PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP GUNUNGKENCANA
Jl. Raya Bojongmanik - Gunungkencana No. 16 Kode Pos 42354

Nomor : /PKM-GK/X/2019 Gunungkencana, Oktober 2019

Lampiran :- Kepada :
Perihal : Usulan UKL dan UPL Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebak

Dalam rangka memenuhi persyaratan bangunan puskesmas sesuai Pemenkes 75 tahun 2014 mengenai
lingkungan yang sehat diperlukan adanya perijinan dari dinas kesehatan Lingkungan, untuk memenuhi
hal tersebut kami mengajukan usulan UKL dan UPL untuk di puskesmas Rawat Inap Gunungkencana.

Demikian usulan ini, semoga bisa menjadikan pertimbangan bapak, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Puskesmas
Rawat Inap Gunungkencana

H. Nurhasan, SKM
NIP. 19620902 198501 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
UPT DINAS PERTANIAN DAN PERKEBUNAN
KECAMATAN GUNUNGKENCANA
Jl. Raya : Cirinten – Gunungkencana, Km. 01, Gunungkencana 42354

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor : / / UPT DISTANBUN-GNK / III / 2022
Dasar Hukum:
1. Undang undang Nomor 22 Tahun 2001 tentang minyak dan gas bumi
2. Undang undang Nomor 22 Tahun 2004 tentang pemerintah daerah
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 tentang harga jual eceran dan konsumen pengguna jenis bahan bakar
minyak tertentu
4. Keputusan Bupati Lebak Nomor : 580 / Kep.269 / Adm. Perek & SDA / 2013 tanggal 22 Agustus
tentang Penetapan Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menertibkan rekomendasi pembelian Bahan
Bakar Minyak jenis tertentu.
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Hj. Dedeh Hadijah
Tempat/tgl lahir : Tasikamalaya, 25 Agustus 1952
Alamat : Kp. Cisempur RT 001/001 Desa Sukanegara Kec. Gunungkencana
Kab. Lebak
Nomor KTP : 3602086508520001
Konsumen pengguna : Usaha Mikro / Pertanian dan perkebunan
Jenis Usaha / Kegiatan : penggilingan padi, Handtraktor dan sarana pertanian lainnya
1. Berdasarkan Hasil verifikasi, kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut

Jam atau Konsumen BBM jenis

No Jenis Alat Jumlah Fungsi alat Jenis Kebutuhan hari solar/liter
alat BBM BBM operasi (jam/hari/minggu/bulan)
Pengolahan
1 Huller 8 hasil pertanian
( Gabah)
Pengolahan Solar 30 Liter 1 hari 200 liter/Minggu
2 Handtraktor 5 lahan pertanian
(Sawah)
2. Diberikan alokasi volume Minyak Solar / Gasoil
- Sejumlah : 30 liter per hari
- Tempat pengambilan : Lembaga Penyaluran SPBU
- Nomor Lembaga Penyaluran : SPBU 34 – 423 – 05
- alamat : Jln. Raya Saketi – Malingping, Picung, Pandeglang
3. Masa berlaku surat rekomendasi ini selama: 6 (enam) bulan, mulai tanggal 01 Maret 2022 s/d 01
September 2022
4. Apabila pengguna surat rekomendasi ini tidak digunakan sebagai mestinya, maka akan dicabut dan
akan ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan undang-undang
Gunungkencana, 01 Maret 2022
Kepala UPT Dinas Pertanian dan Perkebunan
Kecamatan Gunungkencana

H. ANTAJAYA. SP, M.Si

NIP. 19621225 198708 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN GUNUNGKENCANA
KANTOR DESA SUKANEGARA
Alamat : Jl. Raya Cileles – Gunungkencana Km. 01 Gunungkencana 42354
082312192949/081517847478 dsukanegara@gmail.com
Pemerintahdesasukanegara.blogspot.com

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / Ds.2009 / II / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Desa Sukanegara Kecamatan Gunungkencana
Kabupaten LebakProvinsiBanten,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hj. DEDEH HADIJAH

Tempat tgl lahir : Tasikmalaya, 25 Agustus 1952
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dagang
No KTP : 3602086508520001
Alamat : Kp. Cisempur RT / RW 001 / 001 Ds. Sukanegara
Kec. Gunungkencana Kab. Lebak Prop. Banten
Berdasarkan keterangan dari ketua RT/RW dan menurut sepengetahuan kami, betul nama
tersebut diatas memiliki usaha kecil di bidang :

Jenis Usaha Kecil : Jual sembako dan BBM

Jenis BBM : Pertamax dan Pertalite
Ketentuan : Pengecer
Tempat pengisian : SPBU Picung

Demikian Surat Keterangan Usaha ini kami buat agar diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukanegara, 20 Februari 2022

Kepala Desa Sukanegara

SAMSUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP GUNUNGKENCANA
Jl. Raya Bojongmanik - Gunungkencana No. 16 Kode Pos 42354

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :
Nama : Ida Parida
Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 15 Pebruari 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cisempur RT 001 RW 00 Desa. Sukanegara
Kec. Gunungkencana Kab. Lebak Prov. Banten
Pekerjaan : PNS
Berdasarkan hasil pemeriksaan SARS Cov-2 Real Time PCR di Puskesmas Rawat Inap Gunungkencana
tanggal 11 Mei 2021 dengan hasil sebagai berikut:
Negatif (Non Reaktif)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rawat Inap Gunungkencana Dokter Puskesmas

H. Patoni, Amd. Kep, S. Sos, MM dr. Muhammad Nur Khalifah

NIP. 19641025 198501 1 001 SIP. 503/63-SPIDU/DPMPTSP/2019

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP GUNUNGKENCANA
Jl. Raya Bojongmanik - Gunungkencana No. 16 Kode Pos 42354

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :
Nama : Wahyu Romdona
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 15 Agustus 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Cisempur RT 001 RW 00 Desa. Sukanegara
Kec. Gunungkencana Kab. Lebak Prov. Banten
Pekerjaan : PNS
Berdasarkan hasil pemeriksaan SARS Cov-2 Real Time PCR di Puskesmas Rawat Inap Gunungkencana
tanggal 11 Mei 2021 dengan hasil sebagai berikut:
Negatif (Non Reaktif)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rawat Inap Gunungkencana Dokter Puskesmas

H. Patoni, Amd. Kep, S. Sos, MM dr. Muhammad Nur Khalifah

NIP. 19641025 198501 1 001 SIP. 503/63-SPIDU/DPMPTSP/2019

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP GUNUNGKENCANA
Jl. Raya Bojongmanik - Gunungkencana No. 16 Kode Pos 42354

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :
Nama : Haiqal Dika Wardana
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 27 Oktober 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Cisempur RT 001 RW 00 Desa. Sukanegara
Kec. Gunungkencana Kab. Lebak Prov. Banten
Pekerjaan : Mahasiswa
Berdasarkan hasil pemeriksaan SARS Cov-2 Real Time PCR di Puskesmas Rawat Inap Gunungkencana
tanggal 11 Mei 2021 dengan hasil sebagai berikut:
Negatif (Non Reaktif)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rawat Inap Gunungkencana Dokter Puskesmas

H. Patoni, Amd. Kep, S. Sos, MM dr. Muhammad Nur Khalifah

NIP. 19641025 198501 1 001 SIP. 503/63-SPIDU/DPMPTSP/2019

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP GUNUNGKENCANA
Jl. Raya Bojongmanik - Gunungkencana No. 16 Kode Pos 42354

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :
Nama : Yuda Hafizh Risqullah
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 20 Juli 2007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Cisempur RT 001 RW 00 Desa. Sukanegara
Kec. Gunungkencana Kab. Lebak Prov. Banten
Pekerjaan : Pelajar
Berdasarkan hasil pemeriksaan SARS Cov-2 Real Time PCR di Puskesmas Rawat Inap Gunungkencana
tanggal 11 Mei 2021 dengan hasil sebagai berikut:
Negatif (Non Reaktif)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rawat Inap Gunungkencana Dokter Puskesmas

H. Patoni, Amd. Kep, S. Sos, MM dr. Muhammad Nur Khalifah

NIP. 19641025 198501 1 001 SIP. 503/63-SPIDU/DPMPTSP/2019

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP GUNUNGKENCANA
Jl. Raya Bojongmanik - Gunungkencana No. 16 Kode Pos 42354

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :
Nama : Nabil Mujaki Nurwahida
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 12 Juni 2011
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Cisempur RT 001 RW 00 Desa. Sukanegara
Kec. Gunungkencana Kab. Lebak Prov. Banten
Pekerjaan : Pelajar
Berdasarkan hasil pemeriksaan SARS Cov-2 Real Time PCR di Puskesmas Rawat Inap Gunungkencana
tanggal 11 Mei 2021 dengan hasil sebagai berikut:
Negatif (Non Reaktif)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rawat Inap Gunungkencana Dokter Puskesmas

H. Patoni, Amd. Kep, S. Sos, MM dr. Muhammad Nur Khalifah

NIP. 19641025 198501 1 001 SIP. 503/63-SPIDU/DPMPTSP/2019