BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN VAKSIN COVID-19

STOCK OPNAME (PER TANGGAL 28 FEBRUARI 2022)

Pada hari ini, Sabtu tanggal 5 bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua di Puskesmas Perawatan Perawatan Saleman pada pukul 09.45 WIT
sampai dengan selesai, kami:

1. N a m a : Rosma K. Junedi, S.KM

NIP : 19770517 200212 2 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Saleman

berdasarkan Surat Tugas Nomor 700/05/ST/INSP/2022 tanggal 02

Maret telah melakukan pemeriksaan fisik atas persediaan vaksin Covid-
19 pada Gudang Fasyankes Puskesmas Perawatan Saleman yang
dikelola oleh:

2. N a m a : Suryani Makatita
NIP : 19861109 201001 2 018
Jabatan : Pengelola Vaksin
Nomor dan Tgl SK : 11/PPS/SKTV/1/2021

dengan hasil sebagai berikut:

No Jenis Vaksin Satuan Jumlah Satuan Jumlah Keterangan
1. Coronavac (Singledose) Vial ….. Dosis …. Perhitungan 1 vial
2. Coronavac (Multidose) Vial 224 Dosis 448 ke dosis sesuai
3. Astrazeneca Vial Dosis dengan standar
4. Sinopharm Vial Dosis Kemenkes per
5. Moderna Vial Dosis jenis vaksin
6. Pfizer Vial 83 Dosis 498
JUMLAH 307 946

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik Persediaan Vaksin Covid-19

ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diperiksa Mengetahui
Pengelola Vaksin Kepala Puskesmas Perawatan
Saleman

Suryany Makatita Amd Kep

Rosma K. Junedi, S.KM
NIP. 19861109 201001 2 018 NIP. 19770517 200212 2 009
 BERITA ACARA PEMBAHASAN
PENGAWASAN PELAKSANAAN DISTRIBUSI DAN PENGELOLAAN
PERSEDIAAN VAKSIN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
PADA FASYANKES PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Pada hari ini, Sabtu tanggal 5 bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua di Puskesmas Perawatan Saleman pada pukul 09.45 WIT, kami:

1. N a m a : Suryani Makatita, Amd. Kep

NIP : 19861109 201001 2 018
Jabatan : Pengelola Vaksin
Sebagai “PIHAK KESATU ”

1. N a m a : Sahdin Siauta,s.Sos
NIP : 19690623 201001 1003
Jabatan : Ketua Tim
2. N a m a : A. Soulisa
NIP : 19800420 200012 2 004
Jabatan : Anggoto Tim

Sebagai “PIHAK KEDUA” telah mengadakan pembahasan bersama

mengenai hasil pengawasan Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) pada Fasyankes Puskesmas Perawatan Saleman,
sebagaimana tertuang dalam Lampiran.

Tindak lanjut temuan tersebut di atas merupakan wewenang pimpinan

obyek pemeriksaan.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Suryani Makatita, Amd. Kep Sahdin Siauta,s.Sos

NIP. 19861109 201001 2 018 NIP. 19690623 201001
1003

A. Soulisa
NIP.19800420 200012 2
004
 LAMPIRAN BERITA ACARA KESEPAKATAN
HASIL PENGAWASAN PELAKSANAAN DISTRIBUSI DAN PENGELOLAAN
PERSEDIAAN VAKSIN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
PADA FASYANKES PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN
KABUPATEN MALUKU TENGAH

1. Hasil Pengawasan
Dari Hasil Stok Opname atas vaksin program di gudang farmasi entitas
pencatatan Fasyankes Puskesmas Perawatan Saleman per tanggal 9
Maret 2022 (cut off audit), dihasilkan simpulan sebagai berikut:

Sisa Stok Sisa

menurut Stok Selisih Penjelasan
No. Jenis Vaksin
SMILE Audited (dosis) Selisih
(dosis) (dosis)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Coronavac 448 448 0

2. Astrazeneca ....... ....... .......

3. Moderna ....... ....... .......

4. Pfizer 498 498 0

5 Sinopharm ....... ....... .......

(ex hibah
UEA)

6 Vaksin ....... ....... .......

program
Lainnya

  Total 946 946 0

 Dari hasil stok opname, tidak terdapat selisih hasil stock opname
dengan  catatan hasil output SMILE terkait sisa persediaan vaksin di
EP-Fasyankes Puseksmas Perawatan Saleman.

Demikian Berita Acara Hasil Pembahasan ini dibuat untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Suryani Makatita, Amd. Kep Sahdin Siauta,s.Sos

NIP. 19861109 201001 2 018 NIP. 19690623 201001
1003

A. Soulisa
NIP.19800420 200012 2
004