LAMPIRAN I

Peraturan
Bupati
Kepulauan
Selayar
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR Nomor
DINAS KESEHATAN Tentang
UPTD PUSKESMAS LOWA Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat
daerah, Pegawai negeri dan Pegawai Tidak
Alamat : Dusun Pondang Desa Lowa tetap Lingkup Pemerintah Kabupaten
Kepulauan Selayar
Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : 090 / 112 / SPPD / II / 2022
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat memberi Perintah Kepala UPTD Puskesmas Lowa
2 Nama Pegawai yang diperintah Ani Irfandi Achmad,SKM
Nomor Induk Pegawai (NIP) --
3 a. Pangkat dan Golongan menurut a. --
PP No. 15 Thn 1985
b. Jabatan / Instansi b. Pelaksana Kesker
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4 Maksud Perjalanan Dinas Deteksi dini kesehatan kerja

5 Alat Angkut yang dipergunakan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Lowa
b. Tempat Tujuan b. Desa Appatanah, Desa Lowa, Desa Lantibongan, Desa
Binanga Sombaiya
7 a. lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) hari kerja
b. Tanggal berangkat b. 2 Februari 2022
c. tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 5 Februari 2022
8 Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga/Keterangan Lain - lain
a.
b.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
c. Tahun Anggaran c.
10 keterangan

Dikeluarkan di : Lowa
Pada tanggal : 2 Februari 2022
Kepala UPTD Puskesmas Lowa

ANDI KAMRIDAH, SKM

Nip.19741227 200604 2 027
 I. Berangkat dari tempat kedudukan : Puskesmas Lowa
Pada tanggal : 2 Februari 2022
Ke : Appatanah
Kepala UPTD Puskesmas Lowa

ANDI KAMRIDAH, SKM

Nip.19741227 200604 2 027
II. Berangkat Dari : Puskesmas Lowa III. Berangkat dari : Desa Appatanah
Tiba Di : Desa Appatanah Ke : Puskesmas Lowa
Pada Tanggal ; 2 Februari 2022 Pada Tanggal : 2 Februari 2022
Kepala Desa Appatanah Kepala Desa Appatanah

MARZAN, A.Md MARZAN, A.Md

IV. Berangkat Dari : Puskesmas Lowa V. Berangkat Dari : Desa Lowa

Tiba Di : Desa Lowa Ke : Puskesmas Lowa
Pada Tanggal : 3 Februari 2022 Pada Tanggal : 3 Februari 2022
Kepala Desa Lowa Kepala Desa Lowa

MUH. ASKIN MUH. ASKIN

VI. Berangkat Dari : Puskesmas Lowa VII. Berangkat Dari : Desa Lantibongan
Tiba Di : Desa Lantiongan Ke : Puskesmas Lowa
Pada Tanggal : 4 Februari 2022 Pada Tanggal : 4 Februari 2022
Kepala Desa Lantibongan Kepala Desa Lantibongan

NUR DANA, S.Pd NUR DANA, S.Pd

VIII. Berangkat Dari : Puskesmas Lowa IX. Berangkat Dari : Desa Binanga Sombaiya
Tiba Di : Desa Binanga Sombaiya Ke : Puskesmas Lowa
Pada Tanggal : 5 Februari 2022 Pada Tanggal : 5 Februari 2022
Kepala Desa Binanga Sombaiya Kepala Desa Binanga Sombaiya

MUH. ARDIN, S.Pd MUH. ARDIN, S.Pd

X Tiba Kembali di UPTD Puskesmas Lowa
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal 5 Februari 2022
Kepala UPTD Puskesmas Lowa
XI Telah diperiksa dengan keterangan tersebut di atas benar
dilaksanakan atas perintahnya dan semata - mata untuk
kepentingan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

ANDI KAMRIDAH, SKM

Nip.19741227 200604 2 027
XII. Catatan lain - Lain
XIII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan keuangan negara.