SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WARDIAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Karawang, 02 Nopember 1991
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Cikande II Rt 03 Rw 02 Desa Cikande
Kecamatan Cilebar Kabupaten Karawang
Nomor Handphone : 085717338353

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak menjadi dan bukan
merupakan anggota dan/atau pengurus partai politik. Jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima sanksi dan bertanggung jawab sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi
Pendamping Posyandu Juara tingkat Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota/Kecamatan*
Tahun Anggaran 2021.

Dibuat di : Karawang
Pada tanggal : 13 Februari 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

WARDIAN

*catatan : Coret yang tidak perlu