SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERSTATUS SEBAGAI APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WARDIAN

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir : Karawang, 02 Nopember 1991

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dusun Cikande II Rt 03 Rw 02 Desa Cikande

Kecamatan Cilebar Kabupaten Karawang

Nomor Handphone : 085717338353

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil
Negara (ASN). Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima sanksi dan
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pendamping
Posyandu Juara tingkat Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota/Kecamatan* Tahun Anggaran 2021.

Dibuat di : Karawang
Pada tanggal : 13 Februari 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

WARDIAN

*catatan : Coret yang tidak perlu