SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA ORGANISASI TERLARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WARDIAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Karawang, 02 Nopember 1991
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Cikande II Rt 03 Rw 02 Desa Cikande
Kecamatan Cilebar Kabupaten Karawang
Nomor Handphone : 085717338353

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini bukan merupakan anggota
dan/atau pengurus serta tidak memiliki riwayat keterkaitan dengan organisasi terlarang
yang ditetapkan Pemerintah. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima sanksi dan bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi
Pendamping Posyandu Juara tingkat Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota/Kecamatan*
Tahun Anggaran 2021.

Dibuat di : Karawang
Pada tanggal : 13 Februari 2021

Yang membuat pernyataan

WARDIAN

*catatan : Coret yang tidak perlu