Pasuruan, ……Januari 2022

Kepada
Yth. Bupati Pasuruan
di-
Pasuruan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………...
Tempat, tanggal lahir : …………..., ……………….. Usia: ……………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
Formasi yang dilamar : PPPK Guru
Jabatan yang dilamar : ………………………………………………………………………...
Kualifikasi Pendidikan : ………………………………………………………………………...
Unit Kerja Penempatan : ………………………………………………………………………...
Alamat sesuai KTP : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...
Nomor HP : ………………………………………………………………………...
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Pasuruan untuk ditetapkan
menjadi PPPK Guru Tahap II di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan, Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto terbaru berlatar belakang merah polos Ukuran 4x6 (memakai baju putih berkerah
bagi wanita yang berhijab memakai hijab warna hitam polos, foto muka tampak jelas tanpa
kacamata dan dilarang foto editan /hasil rekayasa.
3. Ijazah asli (sesuai saat mendaftar)
4. Transkrip nilai asli
5. Surat pernyataan sesuai dengan format yang Kami tentukan di
https://bit.ly/PERNYATAANPPPKGURU
6. Menyertakan Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Pasuruan sesuai dengan format yang Kami tentukan di
https://bit.ly/SrtKeterangan

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
10.000
ditandatangani
(……………………........)