A.

DATA DEMOGRAFI

Petunjuk Pengisian
1. Berilah tanda check list ( √ ) pada tempat yang disediakan
2. Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban

1. Demografi Responden
1. Usia : 73 Tahun
2. Jenis Kelamin :
Laki √ Perempuan

3. Pendidikan terakhir :
Tidak Sekolah √ SLTP Diploma

SD SMU Sarjana

4. Status pekerjaan terdahulu :

Ibu Rumah Tangga √ Buruh PNS

Swasta Wiraswata

5. Status pekerjaan sekarang :

Bekerja √ Tidak Bekerja

Jika Bekerja: …………………………….

6. Status perkawinan :
Tidak Menikah Menikah √ Janda / duda

7. Keluarga yang tinggal serumah :

Tinggal Suami/Istri
Sendiri

Page | 1
 √ Anak Lainnya
Keterangan ………………

8. Jumlah penghasilan lansia/keluarga per bulan :

≤ 1.000.000 rupiah

1.000.000 – 3.000.000 rupiah

√ > 3.000.000 rupiah

9. Pengukuran TD :
Tekanan Darah 1 : 120/80 mmHg
Tekanan Darah 2 : 120/80 mmHg

Page | 2
B. Format Pengkajian
RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN DAN PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR: Klien mengatakan mengalami
hipertensi pada dua bulan yang lalu.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA: Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit.

GENOGRAM

Keterangan:
: Perempuan X : Meninggal
: Laki-laki : tinggal dalam satu rumah
: Klien
RIWAYAT JATUH
WAKTU : > 3 TAHUN/ 2 TAHUN/1 TAHUN/ < 6 BULAN YG LALU
LOKASI & PENYEBAB: Klien mengatakan terjatuh dari tangga dikarekanakan pada saat
menuruni tangga klien tidak turun dengan posisi menghadap ke depan melainkan klien turun
dengan berbalik ke belakang jadi melihat bahwa anak tangga masih ada namun klien mengira
sudah tidak ada lagi

DAMPAK PADA KESEHATAN: Klien mengatakan saat jatuh klien merasakan pusing dan
sedikit nyeri pada area pinggul, namun tidak ada luka serius.

Page | 3
*GEJALA ‘FEAR OF FALLING’:
ADA / TIDAK ADA
(*Lingkari jawaban yang menunjukkan kondisi klien)
STATUS KESEHATAN SAAT INI
KELUHAN UTAMA (PQRST): Klien mengatakan tidak ada keluhan saat ini dan tidak
merasakan nyeri apa-apa.
*POSTUR TUBUH (TULANG BELAKANG): TB/BB: 149 cm / 62 kg
TEGAP/MEMBUNGKUK/KIFOSIS/SKOLIOSIS Lingkar betis : 13 cm
TTV : Nadi ( 88 / mnt); Respirasi ( 20 / mnt); Suhu (36,5 °C) ; TD ( 120/80 mmHg) (Dikaji
pada tanggal 10 Maret 2022)
PENGGUNAAN ALAT BANTU: PENDENGARAN / PENGLIHATAN / BERJALAN
JENS ALAT BANTU:
LAMA PEMAKAIAN: ……
PENGKAJIAN LANSIA (tuliskan tanggal pelaksanaan, hasil dan interpretasi hasil)
PENGKAJIAN FUNGSIONAL: tgl 10/03/2022, hasil : 100, Mandiri
PENGKAJIAN SKALA KESEPIAN : tgl 10/03/2022, hasil : klien terkadang merasa kesepian
PENGKAJIAN KOGNITIF: tgl 10/03/2022, hasil : 24, Normal
SPMSQ: tgl 11/03/2022, hasil : 1, fungsi intelektual utuh
PENGKAJIAN JATUH: tgl 11/03/2022, hasil : resiko jatuh rendah
PENGKAJIAN NUTRISI: tgl 10/03/2022, hasil : 11, resiko malnutrisi
PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE: tgl 12/03/2022, hasil : 3, normal tidak
depresi
PENGKAJIAN PHYSICAL ACTIVITY: tgl 10/03/2022
PENGKAJIAN FISIK
KEPALA : Bentuk kepala simetris, bentuk LEHER: bentuk leher simetris, tidak ada
wajah oval, tidak ada benjolan, tidak ada luka pembesaran kelenjar tiroid.
pada area kepala, rambut beruban dan mudah
rontok.

MATA: Bentuk mata simetris, tidak ada oedem DADA: Bentuk dada simetris, pola
pada kelopak mata, bulu mata rontok, pernafasan eupnea, tidak ditemukan
konjungtiva tidak anemis, sclera tidak iterik. kelainan pada dinding dada. Klien tidak
Terdapat arcus senilis pada pupil mau di palpasi

HIDUNG: Bentuk hidung simetris, tidak ada ABDOMEN : Perut cembung, tidak ada
Page | 4
septum nasi, tidak terdapat polip. kelainan pada dinding perut, klien tidak
mau di palpasi

MULUT DAN TENGGROKAN: Mukosa bibir GENETALIA: Klien keberatan untuk

lembab, tidak terdapat karies pada gigi, dilakukan pengkajian
kebersihan mulut baik

TELINGA: Bentuk telinga simetris, tidak ada
lesi dan nyeri tekan, tidak ada peradangan dan
pemumpukan serumen.
EKSTREMITAS: Bentuk ektermitas atas
dan bawa simetris, tidak ada edema,
pergerakan sedikit tremor, tidak ada fraktur,
kapilari refill > 2 detik, tidak ada nyeri
tekan.

INTEGUMEN: Warna kulit kuning langsat, REFLEKS: Kontraksi otot menurun,

kulit keriput, kulit tidak elastis, tidak ada gerakan sendi menurun, rangsangan
kelainan pada kulit, akral hangat, kulit lembab. menurun.
OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI
RESEP DOKTER : Amlodipine Besilate, TANPA RESEP DOKTER : KONI D 400,
Bisoprolol Fumarate. munosan.
PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
KEBIASAAN MEROKOK: > 3 BTG sehari / < 3 BTG sehari / TIDAK MEROKOK/ INGIN
BERHENTI/TIDAK INGIN BERHENTI
KEBIASAAN MENGKONSUMSI ALKOHOL: TIDAK MENGKONSUMSI / > 200 ml /
< 200 ml sehari
*OLAH RAGA: SELALU / KADANG-KADANG / TIDAK WAKTU/LAMA OLAH
PERNAH RAGA: ± 30 menit
*JENIS: BERJALAN/BERLARI/ SENAM / BERENANG / Ket:
OLAH RAGA LAINNYA : SENAM
POLA TIDUR
JUMLAH WAKTU TIDUR SEHARI: MALAM: ± 6 ½ JAM / SIANG: ± 1 JAM
>6 JAM/4-6 JAM/ < 4 JAM
GANGGUAN TIDUR: TIDAK ADA / ADA *INSOMNIA/SERING
TERBANGUN/SULIT MENGAWALI/

Page | 5
 LAINNYA
KEBIASAAN KHUSUS: Klien mengatakan tidak ada kebiasaan khusus dalam istirahat dan
tidur.
POLA ELIMINASI
BAK: > 5 KALI/3 -5 KALI/ < 3 KALI /HARI BAB: 1 KALI / 2 KALI / ≥ 3 KALI / HARI
WARNA URINE: KUNING JERNIH/PUTIH KONSISTENSI: ENCER / KERAS /
JERNIH/KUNING KERUH LEMBEK
GANGGUAN BAK: TIDAK ADA / ADA* GANGGUAN BAB: TIDAK ADA / ADA*
Ket: Ket :
MASALAH DGN POLA BAK: TIDAK MASALAH DGN POLA BAB: TIDAK
ADA / ADA* ADA / ADA*
POLA KEBERSIHAN DIRI
MANDI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 DENGAN Ket:
KALI SEHARI SABUN/TIDAK
DENGAN SABUN
SIKAT GIGI: YA/TIDAK
FREKUENSI DLM SEHARI: 1 KALI/2 SAAT MANDI/SETELAH
KALI/ ≥ 3 KALI MAKAN/SEBELUM TIDUR/ LAINNYA
MENGGUNAKAN PASTA GIGI / KADANG - KADANG / TIDAK MENGGUNAKAN*
Ket:
BERGANTI PAKAIAN BERSIH: 1 KALI SEHARI/ > 1 KALI SEHARI/ 2 HARI SEKALI
PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
FREKUENSI MAKANAN SEHARI: 1 KALI / HABIS 1 PORSI / ½ PORSI / < ½
2 KALI / 3 KALI / TIDAK TERATUR PORSI/LAINNYA (…….)
JENIS MAKANAN (Observasi satu hari)
Pagi: Bubur ayam
Siang: Nasih, Ikan, dan sayur bening
Malam: cemilan
Snack/Makanan tambahan: Buah-buahan
PREFERENSI MAKANAN KHUSUS: Tidak ada
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Tidak ada

PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN

Page | 6
 FREKUENSI MINUM: < 3 GELAS* / > 3 Ket:
GELAS SEHARI
JENIS MINUMAN: AIR PUTIH / TEH / SUSU / KOPI / LAINNYA (…………………)
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Tidak ada
POLA SOSIALISASI
KEMAMPUAN SOSIAL: Klien mengatakan selalu baik dalam bersosialisasi dengan anggota
keluarga atau dengan tetangga
SIKAP KLIEN TERHADAP ORANG LAIN: Baik dan ramah
MASALAH DALAM BERSOSIALISASI: Tidak ada
PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL
PANDANGAN KLIEN: Klien selalu memandang dirinya tidak dapat berbuat apa-apa tanpa
kehendak Allah, klien mengatakan selalu berdoa dan berserah dirinya kepada Allah.
KEGIATAN YANG DILAKUKAN: Klien mengatakan selalu melakukan sholat, klien
mengatakan selalu ikut dalam kegiatan pengajian setiap hari sabtu.
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN : Tidak ada

C. PENGKAJIAN GERIATRI

Page | 7
 PENGKAJIAN FUNGSIONAL
(BARTHEL INDEKS: ‘MAHONEY & BARTHEL’)

Nama Klien : Ny. M Usia : 73 tahun

Tempat : Rumah Ny. M Tanggal : 10/03/2022

Panduan
1. Pengkajian Barthel digunakan untuk mengidentifikasi apa yang klien bisa
lakukan/kerjakan, tidak untuk mendokumentasikan apa yang klien mungkin bisa lakukan
(verbal).
2. Tujuan utama adalah untuk menetapkan tingkat kemandirian klien dari segala bantuan
(fisik atau verbal), baik minor atau tidak.
3. Performa klien harus dikaji berdasarkan bukti yang tersedia.
4. Menggunakan alat bantu diperbolehkan untuk memfasilitasi kemandirian.

NO AKTIVITAS NILAI
1. Makan
0= dependen
5= bantuan ___10___
10= mandiri
2. Mandi
0= bantuan
___5___
5= mandiri
3. Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur, dan menggosok
gigi
0 = bantuan
___5___
5 = mandiri
4. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
0= dependen
5= membutuhkan bantuan
___10___
10= mandiri
5. Mengontrol defekasi
0 = incontinent (atau membutuhkan enema)
5 = bantuan
___10___
10 = mandiri
6. Mengontrol berkemih
0= incontinent (kateter atau dependen)
5= bantuan
10= mandiri ___10___

NO AKTIVITAS NILAI

Page | 8
 7. Aktivitas toilet
0= dependen
5= bantuan ___10___
10= mandiri
8. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, termasuk duduk di tempat
tidur
0= tidak mampu untuk duduk
___15___
5= membutuhkan bantuan satu atau 2 orang
10= membutuhkan sedikit bantuan (minor)
15= mandiri
9. Berjalan di jalan datar (jika tidak mampu lakukan dengan kursi roda)
5= menggunakan kursi roda lebih dari 25 m
10= berjalan dengan bantuan satu orang (> 25 m) ___15___
15= berjalan mandiri (bisa dengan menggunakan tongkat ( > 25 m)
10. Naik turun tangga
0= tidak mampu
___10___
5= bantuan
10= mandiri
JUMLAH 100
Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
21- 60 : Ketergantungan berat/ sangat tergantung
61 – 90 : Ketergantungan sedang (moderat)
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Bandung ,10/03/2022

………………………
Sumber:
Mahoney, F.I., & Barthel, D. (1965). Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland
State Med Journal, 14: 56-61.

Page | 9
Page | 10
PENGKAJIAN UCLA LONELINESS SCALE (SKALA KESEPIAN)

Petunjuk Pengisian:
1. Berikut terdapat pernyataan yang menjelaskan tentang bagaimana anda merasakan
sesuatu. Untuk tiap pernyataan menjelaskan seberapa sering yang anda rasakan.
2. Pada lembar jawaban terdapat 4 kolom alternatif jawaban atas respon anda. Berikan tanda
centang (√ ) pada setiap jawaban atas pernyataan yang sesuai dengan pilihan anda yaitu
TP (Tidak Pernah): jika pernyataan tersebut tidak pernah anda rasakan
J (Jarang) : Jika pernyataan tersebut jarang anda rasakan
Kadang-kadang : Jika pernyataan tersebut sering anda rasakan
Selalu : Jika pernyataan tersebut sangat sering anda rasakan

No Pertanyaan Tidak Jaran Kadang- Sangat

Pernah g kadang Sering
1. Seberapa sering anda merasa cocok √
dengan orang-orang di sekitar anda
2. Seberapa sering anda merasa tidak punya √
teman dekat?
3. Seberapa sering anda merasa tidak ada √
orang untuk berbagi bila ada masalah?
4. Seberapa sering anda merasa sendiri? √
5. Seberapa sering anda merasa menjadi √
bagian dari teman-teman?
6. Seberapa sering anda merasa memiliki √
banyak kesamaan dengan orang-orang
disekitar anda?
7. Seberapa sering anda merasa tidak ada √
satu orang pun yang dekat dengan anda?
8. Seberapa sering anda merasa bahwa hobi √
atau ide anda tidak ditanggapi oleh orang
disekitar anda?
9. Seberapa sering anda merasa menjadi √
orang yang mudah bergaul dan ramah?

Page | 11
No Pertanyaan Tidak Jaran Kadang- Sangat
Pernah g kadang Sering
10. Seberapa sering anda merasa dekat √
dengan orang disekitar anda?
11. Seberapa sering anda merasa ditinggalkan √
atau jauh dari orang sekitar?
12. Seberapa sering anda merasa hubungan √
anda dengan orang lain tidak berarti?
13. Seberapa sering anda merasa tidak √
seorang pun mengenal anda dengan baik?
14. Seberapa sering anda merasa terisolasi √
dari orang lain?
15. Seberapa sering anda mendapatkan √
bantuan orang lain ketika dibutuhkan?
16. Seberapa sering anda merasa ada orang √
yang benar-benar memahami anda?
17. Seberapa sering anda merasa malu? √
18. Seberapa sering anda merasa bahwa √
orang-orang ada disekitar anda, tetapi
tidak bersama anda?
19. Seberapa sering anda merasa bahwa ada √
orang yang mau diajak ajak bicara
(ngobrol)?
20. Seberapa sering anda merasa ada orang √
yang bisa dijadikan sebagai tempat
mengadu?

Page | 12
 MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

Nama Klien : Ny. M Usia : 73 tahun

Tempat : Rumah Ny. M Tanggal : 10/03/2022
NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor
Klien
1 Sekarang hari? 10 detik 1 1
Tanggal 10 detik 1 1
Bulan 10 detik 1 1
Tahun 10 detik 1 1
Musim 10 detik 1 1
2 Sekarang kita berada di Negara? 10 detik 1 1
Sekarang kita di Provinsi? 10 detik 1 1
Sekarang kita di kota? 10 detik 1 1
Sekarang kita di dimana (jalan)? 10 detik 1 1
Sekarang kita di ruang / wisma? 10 detik 1 1
3 Pewawancara menyebutkan nama tiga buah
benda (Contoh: bola, kursi, lampu), ucapkan
perlahan 1 detik untuk tiap benda.
Mintalah lansia untuk mengulang ke tiga nama
tersebut
20 detik 3 3
Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang
benar.
Bila masih salah, ulanglah menyebutkan 3 benda
tersebut sampai lansia dapat menyebutkan
dengan benar.
4 Ejalah kata dunia/lampu/lipat (kata dengan 5 30 detik 5 0
huruf) dari akhir ke awal. Contoh: a-i-n-u-d/ u-p-
m-a-l/ t-a-p-i-l
5 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah 10 detik 3 3
disebutkan sebelumnya (registrasi).
Berikan angka 1 untuk setiap jawaban yang
benar.
6 Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan 20 detik 2 2
pensil dan arloji) (2 angka bila benar).
7 Ulangilah kalimat berikut: “Jika Tidak Dan Atau 10 detik 1 1
Tapi”
8 Bacalah dan laksanakan perintah berikut: 10 detik 1 1
‘PEJAMKAN MATA ANDA’
Ket: lansia mengalami gangguan penglihatan
NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor
Klien
9 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien 30 detik 1 1

Page | 13
 untuk menulis sebuah kalimat
10 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien 1 menit 1 0
untuk meniru gambar ini ( 1angka bila benar)

11 Laksanakan 3 buah perintah ini: “peganglah 30 detik 3 3

selembar kertas dengan tangan kanan, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di
lantai (3 angka bila benar)
Skor Total 30 24

Interpretasi hasil:
Skor 24-30 : Normal
Skor 17-23 : Kemungkinan mengalami gangguan kognitif
Skor 0 -16 : Klien mengalami gangguan kognitif

Bandung,10/03/2022

………………………

Sumber:
Folstein, M., Folstein, S.E., McHugh, P.R. (1975). “Mini-Mental State” a practical method for
grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research,
12(3): 189-198.

Page | 14
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Nama Klien : Ny. M Tanggal : 11/03/2022
Usia : 73 tahun
Instruksi: berikan tanda centang  pada jawaban yang benar, dan jumlahkan semua point salah.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini? 
2 Hari apa sekarang? 
3 Apa nama tempat ini? 
4 Dimana alamat anda? 
5 Berapa umur anda? 
6 Kapan anda lahir? 
7 Siapa Presiden Indonesia?* 
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya? 
9 Siapa nama ibu anda? 
10 Kurangi 3 dari 20 dan lakukan pengurangan 3 dari

angka baru secara menurun.
Skor Total 1
Interpretasi hasil:
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Skor 5-7 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Skor 8-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Bandung,11/03/2022

……………………
Sumber: Burns, (1999). Assessment scales in old age psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London,
p. 56-57.

Page | 15
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH
‘TIMED UP AND GO TEST’

Nama Klien : Ny. M Usia : 73 tahun

Tempat : Rumah Ny. M Tanggal : 11 dan
12/03/2022

1. Peralatan: kursi dengan lengan, tape meter, stop watch

2. Tempatkan selembar selotip atau tali raffia kuning di lantai sepanjang 3m dari kursi,
penempatan harus mudah dilihat oleh lansia
3. Klien diminta untuk duduk secara nyaman di bangku dengan lengan. Kursi harus stabil
dan di posisikan sehingga tidak mudah bergerak pada saat klien bangun dari kursi dan
hendak duduk kembali. Klien diperbolehkan untuk menggunakan lengan kursi pada saat
duduk dan berdiri
4. Klien menggunakan sepatu atau sandal yang tidak licin, atau dapat menggunakan alat
bantu jalan saat bergerak, tetapi tidak boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batasan
waktu. Klien dapat berhenti sejenak jika mereka menginginkan.
5. Instruksi pada klien: “Bapak/Ibu saat saya berkata Maju, Bapak/Ibu akan berdiri, berjalan
di sepanjang garis ini sampai batas yang ditentukan, kemudian putar balik kembali ke
kursi dan duduk kembali.” Bapak/ Ibu dapat berjalan dengan kecepatan biasa.
6. Klien dapat diberikan kesempatan untuk berlatih tanpa pengukuran waktu, sebelum test
dilakukan.
7. Persiapkan stopwatch. Jika klien sudah siap, test dimulai (pada kata “mulai”) dan berakhir
pada saat klien sudah duduk.
8. Klien lansia yang sehat umumnya dapat mengerjakan test dengan waktu sekitar 10 detik.
Klien lansia yang lemah ‘frail’ atau gangguan mobilitas membutuhkan waktu sekitar 2
menit atau lebih.

Page | 16
9. Observasi meliputi waktu berjalan, fase transisi (pada saat berdiri, memulai
berjalan, berputar balik, keseimbangan, melangkah, dan duduk di kursi), daya
ingat.
Kriteria berdasarkan usia
Kelompok Usia Gende Mean (detik) Normal (detik)
r
60-69 L 8 4-12
60-69 P 8 4-12
70-79 L 9 3-15
70-79 P 9 5-13
80-89 L 10 8-12
80-89 P 11 5-17

Indikator hasil:
< 14 detik : resiko jatuh rendah
≥ 14 detik : resiko jatuh tinggi
Tanggal : 11/03/2022
Test 1 : 6 detik
Observasi : Waktu berjalan 4 detik, pada saat berdiri menopang badan pada lengan kursi,
mulai berjalan 1 detik, berputar balik 2 detik, keseimbangan baik, melangkah baik, duduk di
kursi dengan memegang lengan kursi.
Tanggal : 12/03/2022
Test 2 : _____ detik
Observasi :

Bandung,11/03/2022
………………………
Sumber:
Jacobs, M., & Fox, T. (2008). Using the “Timed Up and Go/TUG” test to predict risk of falls.
Assisted Living Consult.
Podsiadlo, D., & Richardson, S. 1991. The timed Up & Go: a test of basic functional mobility
for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, 39(2): 142-148.

Page | 17
 MORSE FALL SCALE (MFS) / SKALA JATUH MORSE
Nama Klien : Ny. M Tanggal : 11/03/2022
Usia : 73 tahun

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

a. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
b. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari Tidak 0 0
satu penyakit
Ya 15
c. Alat Bantu jalan: 0
o Bed rest/ dibantu perawat 0
o Kruk / tongkat / walker 15
o Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, 30
lemari, meja)
d. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang Tidak 0 0
infus?
Ya 20
e. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0
o Normal 0
o Lemah (tidak bertenaga) 10
o Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

f. Status Mental 0
o Lansia menyadari kondisi dirinya 0
o Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

TOTAL NILAI 0

Bandung,11/03/2022

……………………
Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko : 0 - 24 (Perawatan dasar)
Risiko rendah : 25 - 50 (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
Risiko tinggi : ≥ 51 (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi)

Page | 18
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) (SHORT FORM)
Nama Klien : Ny. M Tanggal : 12/03/2022
Usia : 73 tahun Tempat : Rumah Ny. M
Instruksi: Lingkari jawaban yang mengekspresikan perasaan klien dalam seminggu
terakhir. Berikan nilai sesuai dengan jawaban di kriteria penilaian.
NO PERTANYAAN JAWABAN NILAI
1. Apakah Bapak/Ibu sekarang ini merasa puas dengan Ya/Tidak 0
kehidupannya?
2. Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan Ya/Tidak 1
atau hobi akhir-akhir ini?
3. Apakah Bapak/Ibu merasa hampa/kosong didalam hidup Ya/Tidak 0
ini?
4. Apakah Bapak/Iibu sering merasa bosan? Ya/Tidak 0
5. Apakah Bapak/Ibu merasa bersemangat di setiap waktu? Ya/Tidak 0
6. Apakah Bapak/Ibu merasa takut sesuatu yang buruk akan Ya/Tidak 1
terjadi pada Bapak/Ibu?
7. Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia di setiap saat? Ya/Tidak 0
8. Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berdaya? Ya/Tidak 0
9. Apakah Bapak/Ibu memilih untuk tinggal di rumah, Ya/Tidak 1
dibanding pergi keluar dan melakukan hal yang baru?
10. Apakah Bapak/Ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya/Tidak 0
11. Apakah Bapak/Ibu berpikir bahwa hidup sekarang ini Ya/Tidak 0
menyenangkan?
12. Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak berharga akhir- Ya/Tidak 0
akhir ini?
13. Apakah Bapak/Ibu selalu bersemangat untuk beraktivitas? Ya/Tidak 0
14. Apakah Bapak/Ibu sering merasa sedih dan putus asa? Ya/Tidak 0
15. Apakah Bapak/Ibu merasa orang lain hidup lebih baik Ya/Tidak 0
dibanding Bapak/Ibu?
Total 3
Penilaian:
Berikan nilai 1 disetiap item yang menunjukkan jawaban di bawah ini:
1. Tidak 4. Ya 7. Tidak 10. Ya 13. Tidak
2. Ya 5. Tidak 8. Ya 11. Tidak 14. Ya
3. Ya 6. Ya 9. Ya 12. Ya 15. Ya
Interpretasi hasil
Skor 0-5 : Normal (tidak depresi)
Skor 6- 9 : Depresi ringan
Skor > 10 : Depresi berat

Page | 19
 Mini Nutritional Assessment

Nama Klien : Ny. M Jenis kelamin : Perempuan

Usia : BB : 62 kg TB : 149 cm
Instruksi: lengkapi pernyataan dibawah ini dengan mengisi kotak berdasarkan angka sesuai
dengan kondisi klien. Jumlahkan semua point dan bandingkan dengan kategori yang tersedia.
Pengkajian Skor
A. Apakah asupan makanan klien berkurang dalam tiga bulan terakhir
berhubungan dengan kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan,
kesulitan mengunyah.
2
0= asupan makanan berkurang berat ‘severe’
1= asupan makanan berkurang moderat
2= tidak ada pengurangan asupan makan
B. Penurunan BB dalam tiga bulan terakhir
0 = penurunan BB lebih dari 3 kg
1 = tidak mengetahui 3
2 = kehilangan berat badan 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
C. Mobilitas
0 = terbatas pada tempat tidur atau kursi
1 = dapat bangun dari tempat tidur tapi tidak dapat bergerak 2
bebas keluar ruangan.
2 = mobilitas bebas
D. Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan
terakhir 2
0 = Ya 2 = Tidak
E. Masalah kognitif dan saraf
0 = demensia atau depresi berat
2
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah kognitif
F. Indeks Massa Tubuh ‘Body Mass Index’
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI ≥ 19 < 21
2 = BMI ≥ 21 < 23
3 = BMI ≥ 23
JIKA BMI TIDAK DAPAT DITENTUKAN, ITEM TERSEBUT DAPAT DIGANTI
DENGAN PENGUKURAN LINGKAR BETIS ‘ÇALF CIRCUMFERENCE’
F2. Lingkar Betis (cm)
0 = LB < 31 0
3 = LB ≥ 31
Total Skor (Skor maksimal 14) 11
Kategori:
12- 14 : Nutrisi baik
8 -11 : Resiko malnutrisi
0-7 : Malnutrisi

Page | 20
PENGKAJIAN PHYSICAL ACTIVITY SCALE FOR ELDERLY (PASE) ‘AKTIVITAS
FISIK LANSIA’

Petunjuk pengisian :
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan baik dan teliti, untuk lansia yang tidak bisa
membaca dan menulis bisa dibacakan.
2. Jawablah setiap pertanyaan dengan jujur menurut pendapat anda sendiri.
3. Lengkapi pertanyaan di bawah ini dengan melingkari jawaban yang sesuai dengan
aktivitas anda.
Keterangan :
Tidak Pernah : Apabila anda Tidak Pernah melakukan pernyataan tersebut.
Jarang : Apabila anda Jarang melakukan pernyataan tersebut.
Kadang-kadang : Apabila anda Kadang-kadang melakukan pernyataan
tersebut.
Sering : Apabila anda Sering dengan pernyataan tersebut.

Jawablah pertanyaan dibawah ini!

1. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda melakukan aktivitas dengan duduk
seperti membaca, menonton tv atau membuat kerajinan tangan?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 2
(1) Jarang ( 1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 1a dan 1b
(2) Kadang ( 3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 1a dan 1b
(3) Sering (5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 1a dan 1b

1a. Aktivitas duduk apa yang Anda lakukan? Menonton tv

1b. Rata-rata, berapa lama waktu yang Anda gunakan dalam melakukan aktivitas
tersebut?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam
(2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

Page | 21
2. Dalam 7 hari terakhir, seberapa sering Anda melakukan aktivitas fisik, seperti
berjalan-jalan di luar rumah?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 3
(1) Jarang (1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 2a
(2) Kadang (3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 2a
(3) Sering (5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 2a

2a. Berapa lama rata- rata waktu yang Anda butuhkan untuk aktivitas fisik?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam
(2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

3. Dalam 7 hari terakhir, seberapa sering Anda melakukan aktivitas olahraga ringan atau
rekreasi, seperti memancing dari perahu atau dermaga atau aktivitas lain yang
sepadan?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 4
(1) Jarang (1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 3a dan 3b
(2) Kadang ( 3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 3a dan 3b
(3) Sering ( 5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 3a dan 3b

3a. Aktivitas olahraga ringan apa yang Anda lakukan? ……………………..

3b. Rata-rata, berapa lama waktu yang Anda gunakan dalam melakukan aktivitas
tersebut?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam
(2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

4. Dalam 7 hari terakhir, seberapa sering Anda melakukan aktivitas olahraga moderat
atau rekreasi, seperti senam, menari atau aktivitas lain yang sepadan?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 5
(1) Jarang (1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 4a dan 4b
(2) Kadang (3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 4a dan 4b
(3) Sering (5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 4a dan 4b

4a. Aktivitas fisik apa yang Anda lakukan? Senam

Page | 22
 4b. Rata-rata, berapa lama waktu yang Anda gunakan dalam melakukan aktivitas
tersebut?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam
(2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

5. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering melakukan aktivitas olahraga berat dan
kegiatan rekreasi seperti lari, berenang, bersepeda, atau aktivitas yang sepadan?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 6
(1) Jarang ( 1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 5a dan 5b
(2) Kadang ( 3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 5a dan 5b
(3) Sering ( 5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 5a dan 5b

5a. Aktivitas apa yang Anda lakukan? ..........................................

5b. Rata-rata, berapa lama waktu yang Anda gunakan dalam melakukan aktivitas
tersebut?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam
(2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

6. Dalam 7 hari terakhir, seberapa sering anda melakukan latihan khusus untuk
meningkatkan kekuatan dan daya tahan otot, seperti angkat beban atau push up, dan
lain-lain ?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 7
(1) Jarang (1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 6a dan 6b
(2) Kadang (3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 6a dan 6b
(3) Sering (5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 6a dan 6b
6a. Aktivitas apa yang Anda lakukan? ..........................................
6b. Rata-rata, berapa lama waktu yang Anda gunakan dalam melakukan aktivitas
tersebut?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam
(2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

7. Selama 7 hari terakhir, apakah Anda sudah melakukan pekerjaan rumah yang ringan,
seperti membersihkan debu atau mencuci piring?
(1) Tidak

Page | 23
 (2) Ya

8. Dalam 7 hari terakhir, apakah Anda melakukan pekerjaan rumah atau pekerjaan berat,
seperti mengepel lantai, membersihkan jendela atau membawa kayu?
(1) Tidak
(2) Ya

9. Dalam 7 hari terakhir, apakah Anda terlibat dalam kegiatan berikut? Harap jawab YA
atau TIDAK untuk setiap item.
a. Aktivitas perbaikan rumah seperti mengecat dinding, YA / TIDAK
pekerjaan listrik, dll
b. Pekerjaan kebun atau perawatan halaman, termasuk YA / TIDAK
memotong kayu
c. Berkebun di luar ruangan YA / TIDAK
d. Merawat orang lain, seperti anak-anak, suami/istri, atau YA / TIDAK
orang dewasa lainnya

10. Selama 7 hari terakhir, apakah Anda bekerja dengan bayaran atau sebagai
sukarelawan?
(1) Tidak
(2) Ya (lanjut ke pertanyaan 10.a dan 10.b)

10a. Berapa jam per minggu Anda bekerja untuk gaji dan atau sebagai sukarelawan?
Jam ………….
10b. Manakah dari kategori berikut yang paling menggambarkan jumlah aktivitas fisik
yang diperlukan pada pekerjaan Anda dan atau pekerjaan sukarelawan?
1) Duduk dengan sedikit gerakan lengan (Contoh: kerajinan tanganl)
2) Duduk atau berdiri dengan berjalan (Contoh: kasir toko, penjahit )
3) Berjalan dengan membawa benda-benda yang beratnya kurang dari 25 kg
(contoh: pelayan restoran, buruh pabrik)
4) Berjalan dan membawa benda-benda yang beratnya lebih dari 50 kg (contoh:
tukang kayu, tukang bangunan, dll)

Page | 24