LAPORAN KASUS

ILEUS OBSTRUKTIF

Disusun oleh:
dr. Gabriela

JAKARTA
 LAPORAN KASUS

1.1IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Wanita
Tanggal Lahir : 01-Jul-1961
Usia : 59 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Rekam Medis : 10-61-04-xx

Tanggal Masuk RS : 23 Februari 2021, Jam 14:05 WIB

Tanggal Pemeriksaan : 23 Februari 2021, Jam 14:10 WIB

1.2 ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis di IGD RS pada tanggal 23 Februari 2021, Jam
14:10 WIB.

Keluhan Utama
Tidak dapat buang air besar (BAB) sejak 4 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan tidak dapat BAB sejak 4 hari SMRS. Tidak
dapat BAB disertai dengan tidak bisa buang angin. Pasien juga mengeluhkan
perutnya membesar selama 4 hari SMRS dan merasa mual. Pasien juga terkadang
merasakan nyeri seperti melilit pada perutnya. Nyeri tidak dapat ditunjuk,
dirasakan diseluruh area perut, muncul kurang lebih 10 menit hilang-timbul, tidak
menjalar. Tidak ada yang meringankan atau memperparah rasa nyeri. Skala nyeri
4/10.
Awalnya pasien masih dapat BAB sejak 1 bulan yang lalu; namun mulai
kesulitan dan selalu merasa tidak tuntas. BAB sering keluar sedikit-sedikit
berbentuk bulat-bulat kecil. Pasien kemudian seringkali berobat ke klinik; namun
tidak membaik.
Pasien menyangkal adanya muntah, bengkak di kedua kaki, sesak nafas,
nyeri dada, batuk, dan demam. Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan nafsu
makan dan penurunan berat badan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien tidak
mempunyai riwayat darah tinggi dan tidak mengonsumsi obat. Pasien menyangkal
adanya kencing manis, kolestrol, dan riwayat keganasan. Pasien menyangkal
riwayat operasi sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama. Riwayat
keganasan disangkal.
Riwayat Sosial, Kebiasaan, dan Pola Hidup
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien tidak merokok, tidak
mengonsumsi alkohol dan menggunakan obat-obat terlarang.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : GCS E4M6V5
Tekanan Darah : 127/72 mmHg
Nadi : 108 x/menit, regular
Pernapasan : 19 x/menit, regular
Suhu : 37.3 oC
SpO2 : 98%

Status Generalis
Kepala dan Rambut Normal
Wajah
Kulit Kulit normal, rash (-), massa (-), deformitas (-),
sianotik (-), ikterik (-), edema (-)
Fungsi Pergerakkan normal tanpa adanya keterbatasan
 range of motion
Mata Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-/-),
pupil bulat isokor (3mm/3mm), refleks cahaya langsung dan
tidak langsung (+/+), lensa keruh (-/-), jarak antar mata
simetris
Hidung Simetris, bentuk dan ukuran normal, deviasi (-), perdarahan
(-), sekret (-), deformitas (-)
Telinga Bentuk dan ukuran normal, simetris, sekret (-/-), perdarahan
(-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-), battle sign (-/-)
Mulut Mukosa lembab dan oral hygiene baik, bibir tidak sianosis
Leher Leher normal, pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB leher
dan supraklavikular (-), nyeri tekan (-), lesi (-), keterbatasan
ROM (-)
Thorax Pectus excavatum (-), pectus carinatum (-),
barrel chest (-), spider naevi (-), massa (-), lesi
(-), scar (-)
Jantung Inspeksi Ictus cordis (-),
Palpasi Ictus cordis tidak teraba
Perkusi Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Paru Inspeksi Gerakan nafas simetris tidak ada yang
tertinggal,
Palpasi Tactile fremitus (+/+), simetris di kedua lapang
paru
Perkusi Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi VBS (+/+), rhonchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen Inspeksi Distensi abdomen, lesi (-), striae (-),
massa (-), caput medusae (-)
Auskultasi Bising usus menurun
Palpasi Nyeri tekan periumbilikal (+),
hepatosplenomegaly (-)
 Perkusi Hipertimpani di 9 regio, shifting dullness (-)
Ano-Genital Inspeksi Perianal dan perineum tidak meradang, tidak
tampak massa -
Rectal Tonus sfingter ani cukup, ampula kolaps,
Touche mukosa licin, tidak teraba massa, nyeri (-)
Handscoen: Feces (-), darah (-), lendir (-)
Ekstremitas Atas Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Bawah Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Polos Abdomen

Temuan:
Tampak dilatasi sebagian usus halus dan usus besar, sugestif ileus obstruksi
Tidak tampak batu opak di proyeksi traktus urinarius
CT Scan Abdomen Non-Contrast
Kesan: Wanita, 59 tahun dengan suspek obstruksi

CT whole abdomen non-kontras memperlihatkan:

- Dilatasi colon descendens sampai dengan caecum, ileocecal dan sebagian
usus halus mulai melebar, sesuai ileus obstruksi ec. Penyempitan lumen di
sigmoid suspect massa
- Multiple lymphnode paraaorta dengan diameter terbesar +/- 1,5 cm
- Multiple nodul di kedua paru suspect metastasis

Lab
Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal
Hemoglobin 12.4 11.70-15.50 g/dL
Jumlah Leukosit 12.8 4.0-10.0 x 103/L
Hitung Jenis
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 1-3
Neutrofil Batang 0 2-6
Neutrophil Segmen 80 50-70
Limfosit 12 25-40
 Monosit 8 2-8
Limfosit Absolut 1.54
Neut. Lymphocyte 6.67
Ratio
Laju Endap Darah 74 0-20
Jumlah Eritrosit 4.86 4.20-5.40 x 106/L
Hematokrit 38.3 37.00-47.00 %
MCV 78.8 81.00-96.00
MCH 25.5 27.00-36.00
MCHC 32.4 31.00-37.00
Jumlah Trombosit 330 150-440 x 103/L
Jumlah Retikulosit
Persentase 0.92 0.50-1.50 %
Jumlah Absolut 45 25-75 x 103/uL
Koagulasi
PT
Kontrol 11.1 detik
Pasien 10.8 detik
ISI 1.05
INR 0.97
APTT
Kontrol 25.2 detik
Pasien 22.9 detik
SGOT (AST) 27 5-34 U/L
SGPT (ALT) 30 <55 U/L
Glukosa Darah Sewaktu 125 60-180 mg/dL
Ureum 32 10-50 mg/dL
Creatinine 0.60 0.6-1.1 mg/dL
eGFR 100.09 60 mL/mnt/1.73m2
Sodium (Na) 139 135-145 mmol/L
Potassium (K) 3.4 3.5-5.1 mmol/L
 Chloride (Cl) 101 97-111 mmol/L
Serologi
CEA 24.70 0.00-5.20 ng/mL

CT Scan Low Dose Lung

Kesan:
Nodul mutltipel, tepi sebagian irreguler tersebar di kedua paru dengan ukuran
terbesar +/- 2,5 x 2,1 cm, suspek metastase.
Tidak tampak GGO yang mencurigakan typical viral pneumonia.

Lab
Swab Isothermal SARS Positif
CoV-2
Swab RT-PCR Positif
1.5 RESUME
Wanita berusia 59 tahun datang dengan keluhan obstipasi, nausea, nyeri dan
distensi abdomen sejak 4 hari SMRS. Sebelumnya terdapat perubahan ukuran dan
frekuensi defekasi. Pasien tampak sakit sedang, dengan tanda-tanda vital dalam
batas normal. Pemeriksaan fisik ditemukan distensi abdomen, nyeri tekan
periumbilical, bising usus yang menurun, dan hipertimpani. Pemeriksaan rectal
touche ditemukan ampula kolaps. Kesan foto polos abdomen tampak dilatasi
sebagian usus halus dan usus besar, sugestif ileus obstruksi. Sementara hasil CT
Scan Abdomen Non-Contrast didapatkan kesan dilatasi colon descendens sampai
dengan caecum, ileocecal dan sebagian usus halus mulai melebar, sesuai ileus
obstruksi ec. Penyempitan lumen di sigmoid suspect massa. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan leukositosis, peningkatan LED, peningkatan CEA. Hasil
swab isothermal dan RT-PCR didapatkan positif.

1.6 DIAGNOSA
Ileus obstruktif total ec suspek tumor sigmoid
COVID-19 confirmed

1.8 TATALAKSANA
Tatalaksana yang diberikan di IGD:
Non Per Oral, Pemasangan NGT dialirkan,
Ringer Lactate 20 tpm IV
Lansoprazole 1x30 mg IV
Konsul Sp. B, untuk tindakan laparatomi eksplorasi
Ceftriaxone 1x2 gr IV
Metronidazole 3x500 mg IV
Konsul Sp. B, untuk tindakan laparatomi eksplorasi
Screening COVID-19 untuk rencana tindakan dan rawat inap
 ANALISA KASUS

Wanita berusia 59 tahun datang dengan obstipasi, nyeri dan distensi

abdomen, dan nausea. Berdasarkan keluhan yang dijabarkan oleh pasien, maka
dapat dinilai bahwa hal tersebut merupakan manifestasi klinis dari ileus. Ileus
adalah penyumbatan atau paralisis dari usus yang menyebabkan berhentinya
pasase materi usus sehingga terjadi akumulasi proksimal dari tempat terjadinya
obstruksi.1
Ileus secara garis besar dibagi menjadi dua yaitu, ileus mekanik/obstruksi
dan ileus fungsional/paralitik. Ileus mekanik dapat disebabkan oleh (1) adanya
kompresi eksternal seperti adhesi dan hernia, (2) perubahan pada dinding usus
seperti tumor, inflamasi/infeksi, dan (3) penyumbatan lumen misalnya
intususepsi.1,2
Ileus fungsional sendiri terjadi ketika kontraksi otot dinding usus menurun.
Hal ini dapat disebabkan oleh (1) pasca operasi misalnya operasi pada spinal, (2)
medikamentosa (opioid, obat neuroleptik, dsb), (3) metabolik, pada pasien dengan
hipokalemia atau diabetes melitus. Berdasarkan anamnesis pasien ini, tidak
terdapat riwayat pasca operasi, gangguan metabolik, penggunaan medikamentosa.
Oleh karena itu dapat dipikirkan bahwa etiologi dari ileus pada pasien ini tidak
berupa ileus fungsional.2
Berdasarkan lokasinya, ileus mekanik dapat berupa obstruksi pada usus
kecil (small bowel obstruction/SBO) dan usus besar (large bowel
obstruction/LBO). SBO dan LBO dapat dibedakan berdasarkan fitur klinis pasien,
dimana pasien dengan SBO umumnya mengeluhkan nyeri abdomen hebat yang
hilang-timbul dan terlokalisir; sementara nyeri LBO dapat berupa kolik pada
kondisi akut atau terus-menerus.
Selain daripada itu, gejala vomitus pada SBO mempunyai onset cepat dan
prominen dibandingkan LBO yang mempunyai onset lambat dan dapat
berprogresi menjadi vomitus feculent bila berlangsung kronis dan tidak segera
dilakukan tatalaksana. Konstipasi pada SBO bersifat onset lambat sementara pada
LBO sudah ada sejak awal. 3
 Fitur klinis SBO LBO
Nyeri abdomen Kolik, periumbilikal Kolik atau terus-menerus
Nyeri dapat secara gradual
memberat pada tumor kolon
progresif atau akut dan hebat
pada volvulus
Vomitus/nausea Awal/dini Lambat
Volume banyak Awal bilious
Bilious Progesi menjadi vomitus
fekulen (ada feces pada
vomitus)
Konstipasi atau obstipasi Lambat pada SBO proksimal Awal/dini pada LBO distal
Distensi abdomen Kurang signifikan Awal/dini dan signifikan
dibandingkan pada LBO
Pemeriksaan fisik Dehidrasi dan dapat terjadi hipovolemia (hipotensi, membran
mukosa kering)
Nyeri abdomen difus
Perkusi hipertimpani (akibat akumulasi gas)
Bising usus meningkat, tinkling (awal/dini) atau tidak ada
(lambat)
Ampulla rekti kolaps/kosong pada pemeriksaan rectal touche
Tabel 1. Perbandingan klinis SBO dan LBO 4

Berdasarkan perbedaan diatas, maka dapat dipikirkan bahwa obstruksi

usus yang terjadi pasien ini merupakan LBO. Keluhan pasien lebih
menitikberatkan pada obstipasi, nyeri abdomen difus, tidak diawali maupun
didominasi dengan vomitus dan keluhan tersebut bersifat gradual. Ileus pada LBO
paling sering disebabkan oleh kanker (75%). Penyebab LBO yang jarang terjadi
adalah divertikulitis (12,5%), volvulus sigmoid (5%) dan hernia (2,5%). Oleh
karena LBO paling sering disebabkan oleh keganasan maka perlu dicurigai pada
pasien ini. 1
 Usus halus Kolon

Ekstrinsik
Adhesi peritoneal Sering terjadi Kurang umum
Hernia abdominal Sering terjadi Tidak umum terjadi
Tumor neuroendokrin Tidak umum terjadi Sangat langka
Intrinsik
Neoplasia Kurang umum Sering terjadi
Intususepsi Sering terjadi Kurang umum
Divertikulitis Sangat langka Sering terjadi
Penyakit Crohn Tidak umum terjadi Tidak umum terjadi
Intraluminal
Fecaloma Tidak bisa diterapkan Sering terjadi
Bezoar Tidak umum terjadi Tidak bisa diterapkan
Ileus batu empedu Tidak umum terjadi Tidak bisa diterapkan
Tabel 2. Insiden penyebab SBO dan LBO5

Gejala yang perlu diperhatikan pada pasien yang indikatif terhadap kanker
kolorektal adalah gejala spesifik dan gejala non-spesifik. Gejala spesifik terdiri
dari nyeri abdomen, perubahan pada tekstur feses, perubahan frekuensi BAB, dan
darah pada feces. Gejala non-spesifik meliputi penurunan berat badan dan lemas.
Gejala non-spesifik merupakan penanda penting pada pasien dengan kanker,
dimana 50% pasien kanker mengalami gejala tersebut sebelum akhirnya
didiagnosa.6

Gejala spesifik kanker kolorektal Gejala non-spesifik kanker kolorektal

Nyeri abdomen Diare
Perubahan tekstur feces* Konstipasi
Perubahan frekuensi feces* Distensi abdomen
Perdarahan pada feces/perdarahan rektal Penurunan berat badan
Lemas

*Gejala berlangsung lebih dari 1 bulan Malaise

Tabel 3. Gejala spesifik dan nonspesifik kanker kolorektal6

 Pasien mengeluhkan adanya perubahan pada kebiasaan BAB, baik secara
ukuran dan frekuensi. Pasien mengeluhkan adanya penurunan berat badan dan
nafsu makan. Oleh karena itu, dapat dicurigai bahwa penyebab LBO pada pasien
ini adalah keganasan.
Pemeriksaan fisik yang ditemukan pada pasien ini berupa distensi
abdomen, nyeri tekan periumbilical, bising usus yang menurun, dan hipertimpani.
Tanda-tanda pemeriksaan fisik yang mengarah kepada peritonitis tidak ditemukan.
Selain daripada itu, didapatkan ampulla rektum yang kolaps pada pemeriksaan
rectal touche sehingga dapat dipikirkan bahwa terjadi obstruksi di atas bagian
rektum (left-sided colon obstruction). Gambaran bising usus yang menurun juga
dapat dipikirkan akibat proses perjalanan penyakit yang sebenarnya sudah lama
terjadi sehingga sudah terjadi dilatasi usus. 2
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan laboratorium dan didapatkan hasil
leukositosis dan peningkatan LED. Elektrolit pada pasien ini masih dalam batas
normal, sehingga kecurigaan terhadap adanya gangguan metabolik juga dapat
disingkirkan; ileus fungsional dapat tegak disingkirkan dari perkiraan diagnosa
banding.
Kecurigaan terhadap ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan ureum
sebagai konsekuensi dari vomitus dan dehidrasi juga dapat disingkirkan.
Peningkatan leukosit pada pasien ini dapat terjadi akibat adanya gangguan pada
mukosa usus sehingga merusak barrier usus dan menyebabkan translokasi bakteri.
Leukositosis, neutrofilia dan peningkatan LED perlu dipantau pada pasien ini
sebagai salah satu indikator ada tidaknya perforasi yang dapat menyebabkan
peritonitis dan syok sepsis.7
Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan penunjang awal yang sering
dilakukan untuk mendeteksi struktur abnormal pada kasus gangguan terhadap
abdomen. Selain daripada itu, foto polos abdomen dapat menentukan secara cepat
apakah ada perforasi usus yang ditandai dengan udara di bawah diafragma. Pasien
awalnya dilakukan foto polos abdomen supine dan ditemukan hasil tampak
dilatasi sebagian usus halus dan usus besar, sugestif ileus obstruksi. Berdasarkan
dari hasil yang didapatkan maka hasil foto polos abdomen sesuai dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien. 5,7,8
 Pada pasien ini disarankan untuk dilakukan CT scan abdomen dengan
kontras untuk mengkonfirmasi diagnosis etiologis serta mengetahui secara tepat
lokasi obstruksi lokal. Selain daripada itu, CT scan dengan kontras juga dapat
mengidentifikasi tahapan dari tumor primer yang dicurigai. Pada pasien dengan
kecurigaan terhadap keganasan kolorektal, CT scan thoraks dan pelvis dengan
kontras juga disarankan untuk mendeteksi metastasis. Meski demikian keluarga
menolak anjuran sehingga dilakukan CT scan abdomen non-kontras.3,9

Konfirmasi LBO Penyebab LBO Lokasi LBO

Sensitivitas Spesifisitas Sensitivitas Spesifisitas Sensitivitas Spesifisitas
Foto polos 74-84% 50-72% 0 7% 0 60%
abdomen
USG 88% 76% 0 23% 0 70%
Abdomen
Enema 96% 98% 0 96% 96% 98%
kolon
CT scan 93-96% 93-100% 0 66-87% 95% 90-94%
Tabel 4. Perbandingan modalitas imaging pada LBO7

Hasil yang didapatkan adalah dilatasi colon descendens sampai dengan

caecum, ileocecal dan sebagian usus halus mulai melebar, sesuai ileus obstruksi
ec. Penyempitan lumen di sigmoid suspect massa. Usus halus yang ikut mulai
melebar menandakan bahwa katup ileocecal inkompeten. Berdasarkan hasil
diatas, pasien tegak diagnosis ileus obstruksi total suspek massa pada sigmoid.10
 Gambar 1. Skema tatalaksana pasien dengan obstruksi usus2

Ketika pasien datang ke IGD dengan gejala obstruksi usus maka sangat
penting untuk menentukan apakah kondisi pasien stabil atau tidak. Pada pasien
ini, tanda-tanda vital masih dalam batas normal, didapatkan skor Early Warning
Score 0/Alert. Selain itu kegawatdaruratan yang membutuhkan pembedahan
segera, seperti tanda-tanda perforasi/peritonitis, sepsis tidak ditemukan. Tanda-
tanda dehidrasi pada pasien seperti mukosa oral yang kering tidak ditemukan; hal
ini konsisten dengan hasil laboratorium pasien dimana tidak ditemukan gangguan
elektrolit.
Pada setting emergensi, tatalaksana utama yang perlu dilakukan adalah (1)
melakukan dekompresi abdomen dengan pemasangan NGT yang dialirkan
(terutama bila ada keluhan vomitus dan distensi, seperti halnya pada pasien ini)
(2) resusitasi cairan, (3) monitoring respons, serta (4) konsultasi untuk melakukan
pembedahan yang segera merupakan pelayanan emergensi yang terutama.
 Pasien ini dipuasakan dan dilakukan pemasangan NGT yang dialirkan,
pemberian cairan Ringer Lactate 20 tpm IV (dikarenakan kondisi pasien stabil dan
tanda-tanda dehidrasi tidak ditemukan sehingga tidak perlu dilakukan resusitasi
cairan yang agresif), serta terapi medikamentosa Lansoprazole 1x30 mg IV,
Ceftriaxone 1x2 gr IV, Metronidazole 3x500 mg IV dan dikonsulkan kepada Sp.
B, untuk tindakan laparatomi eksplorasi. Hal ini sudah sesuai dengan panduan
tatalaksana yang ada. Pemberian antibiotik spektrum luas pada pasien ini
ditujukan untuk persiapan operasi dan untuk mengontrol translokasi bakteri.11
Selanjutnya pasien juga dilakukan pemeriksaan lanjutan dan didapatkan
peningkatan CEA sebesar 24.70 mg/dl. Adapun pemeriksaan kadar CEA adalah
untuk menentukan baseline value dan sebagai indikator monitoring untuk melihat
apakah ada rekurensi.12
Tatalaksana yang utama pada obstruksi usus adalah pembedahan, terutama
pada pasien yang dicurigai obstruksinya disebabkan oleh keganasan. Pasien ini
seharusnya dilakukan pembedahan secepatnya dikarenakan sudah memenuhi
indikasi absolut yaitu obstruksi total. Adapun indikasi absolut adalah bila
ditemukan strangulasi, tanda-tanda iskemia ataupun obstruksi total. Pada ileus
total yang dilakukan tatalaksana konservatif maka kemungkinan perlunya
dilakukan reseksi usus adalah sebesar 30%. Selain itu, resiko terjadinya
strangulasi pada pasien ini belum dapat diketahui, meski 2 dari 6 kriteria sudah
terpenuhi (nyeri abdomen lebih dari 4 hari dan leukosit>10,500). 1

Faktor resiko menurut Schweater

Nyeri abdomen selama 4 hari atau lebih Leukosit>10,500
Tanda peritoneal Cairan bebas >500 mL
C-reactive protein >75 mg/dl Penurunan peningkatan kontras pada dinding
usus
*Total nilai 3 atau lebih mempunyai sensitivitas 70% dan spesifisitas >90% untuk terjadinya
strangulasi sehingga merupakan indikasi untuk tindakan pembedahan emergensi
Tabel 5. Skoring resiko terjadinya strangulasi1
 Dengan berlangsungnya pandemik, maka dilakukan screening COVID-19
dan ditemukan bahwa hasil dari tes molecular Sars-Cov-2 positif. Pasien
kemudian dilakukan swab RT-PCR dan hasil positif. Pasien kemudian disarankan
untuk dirawat isolasi terkait dengan COVID-19 dan sambil dilakukan dekompresi
abdomen terlebih dahulu dan kemudian dilanjutkan untuk pembedahan; akan
tetapi keluarga dan pasien menolak perawatan.
Sebagai kesimpulan, obstruksi usus pasien ini belum teratasi sepenuhnya;
komplikasi dari obstruksi usus sendiri seperti strangulasi, peritonitis, syok sepsis
masih dapat terjadi. Kecurigaan terhadap keganasan serta staging yang seharusnya
dilakukan dengan pemeriksaan patologis belum dilakukan. Selain itu,
pemeriksaan radiologis yang menemukan kecurigaan adanya metastasis sangat
mengkhawatirkan. Prognosis pada pasien ini sangat diragukan dengan tidak
adanya penatalaksanaan terapeutik pada pasien.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Vilz TO, Stoffels B, Strassburg C, Schild HS, Kalff JC. Ileus in adults-
pathogenesis, investigation and treatment. Dtsch Arztebl Int 2017; 114:508-18.
2. Jackson P, Cruz MV. Intestinal obstruction: evaluation and management. Am
Fam Physician. 2018 Sep 15;98(6):362-7.
3. Smith DA, Kashyap S, Nehring SM. Bowel obstruction. In:StatPearls. Treasure
Island: StatPearls Publishing; 2021 Jan.
4. Jackson PG, Raiji M. Evaluation and management of intestinal obstruction.
Am Fam Physician. 2011 Jan 12;83(2):159-65.
5. Galia M, Agnelio F, Grutta LL, Re GL, Cabibbo G, Grassedonio E, et al.
Computed tomography of bowel obstruction: tricks of trade. Expert Rev
Gastroenterol Hepatol. 2015; 9(8):1115-25. 
6. Rasmussen S, Haastrup PF, Balasubramaniam K, Elnegaard S, Christensen RP,
Storsveen MM, et al. Predictive values of colorectal cancer alarm symptoms in
the general population: a nationwide cohort study. Br J Cancer. 2019;120:595-
600.
7. Pisano M, Zorcolo L, Merli C, et al. 2017 WSES guidelines on colon and rectal
cancer emergencies: obstruction and perforation. World J Emerg Surg. 
2018:13(36).
8. James B, Kelly B. The abdominal radiograph. Ulster Med J. 2013
Sep;82(3):179-187.
9. Geng WZ, Fuller M, Osborne B, Thoirs K. The value of the erect abdominal
radiograph for the diagnosis of mechanical bowel obstruction and paralytic
ileus in adults presenting with acute abdominal pain. J Med Radiat Sci. 2018
De;65(4):259-66.
10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and
management of colorectal cancer. Edinburgh:SIGN;2016 Aug.
11. Price TG. Bowel obstruction. Tintinalli's emergency medicine: a
comprehensive study guide. New York: McGrawHill; 2020.
12. Vogel JD, Eskicioglu C, Weiser MR, Feingold DL, Steele SR. The american
society of colon and rectal surgeons clinical practice guidelines for the
treatment of colon cancer. Dis Colon Rectum. 2017 Oct;60(10):999-1017.