Laporan Jaga

9 Maret 2018
Identitas
• Nama : Nn. AU
• Usia : 20 tahun

Pasien datang ke IGD RSUS pukul 00.20 WIB.

Anamnesis
• KU: Nyeri bahu kiri sejak 8 jam yang lalu
• RPS:
• RPD: Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya
• RPK:–
• Riwayat Operasi: -
Primary Survey
• A: Clear, pasien dapat berbicara dengan lancar
• Tidak dipasang cervical collar
• B: Clear,
• RR: 20x/mnt, teratur, nafas spontan
• Inspeksi: Bentuk dan gerak simetris, memar (-), luka (-)
• Palpasi: Perkembangan dada simetris, emfisema subkutis (-)
• Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru
• Auskultasi: Suara nafas vesikuler simeris
• C:
• SpO2: 99%
• TD: 110/70 mmHg, N: 86 x/mnt,, CRT< 2 detik, akral hangat
• IV line pada v. brachialis sinistra (no. 22)
• RL 500mL/8 jam
• D: GCS = E4M6V4 = 15, pupil isokhor 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
• E: Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat pulang dari kerja
hendak ke rumah di jalan raya arah Karawaci – Legok.
Secondary Survey
• Kepala dan wajah: Bentuk normosefali. Perdarahan (-), memar (-),
luka (-)
• Mata: Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor 3 mm, RCL
+/+, RCTL +/+
• Telinga: dalam batas normal, otorrhea (-)
• Hidung: perdarahan (-), deviasi septum (-)
• Leher: dalam batas normal, jejas (-), pembesaran KGB (-)
• A: -
• M: -
• P: -
• L: makan minum terakhir jam 4 sore sebelum kejadian
• E: -
• Thoraks:
• Inspeksi: Perkembangan dada simetris, memar (-), luka (-)
• Palpasi: Perkembangan dada simetris, emfisema subkutis (-)
• Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru
• Auskultasi: Vesikuler simetris, rhonki (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung S1 S2
regular, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen:
• I: Bentuk datar, luka (-)
• A: BU (+) normal
• P: Timpani di seluruh region
• P: NT (-)
• Ekstremitas bawah
• Sinistra:
• Tidak ditemukan jejas/luka, deformitas, edema, akral hangat, CRT <2
detik
• Dextra:
• Tidak ditemukan jejas/luka, deformitas, edema, akral hangat, CRT <2
detik
Status Lokalis
• Ekstremitas atas:
• Shoulder exam
• Look: Bahu kanan kiri sejajar, wasting -/-, tidak tampak deformitas
• Tampak ecchymosis ukuran 5 x 3 cm pada deltoid kiri
• Feel: Nyeri pada:
• sendi sternoklavikular -/-
• sendi akromioklavikular -/-
• sendi glenohumeral -/-
• spina scapula -/-
• Move
• ROM:
• Forward flexion: Kiri max 70o (nyeri), kanan normal
• Abduction: Kiri max 40o (nyeri), kanan normal
• Internal rotation: Normal
• External rotation: Normal
Status Lokalis
• Ekstremitas atas
• Lengan kanan
• Inspeksi: tampak
diskontinuitas jaringan pada
aspek anterior 1/3 proximal
brachium dextra dengan
ukuran kurang lebih 2 x 2,5 x
0.2 cm dengan dasar dermis,
terdapat, permukaan
irregular, tepi irregular, dan
perdarahan inaktif.
• Palpasi: Tidak ada nyeri pada
luka, krepitasi (-)
• Tangan kanan
• Inspeksi: Terdapat diskontinuitas
jaringan dengan ukuran kurang lebih 1
x 1 x 0.2 cm pada dorsum manus
dextra sisi medial, dengan dasar
dermis, terdapat jembatan jaringan,
tepi irregular, dan perdarahan inaktif.
• Palpasi: Tidak ada nyeri pada daerah
luka, krepitasi (-)
Lab Penunjang
Test Result Range
Complete Blood Count
Haemoglobin 7.68 11.7 -15.5
Hematocrit 26.6 35– 47
Erythrocyte 4.45 3.8 – 5.2 x 10^6
White Blood Cell 17.31 3.6 – 11 x 10^3
Platelet Count 354 150– 440 x 10^3
MCV, MCH, MCHC
MCV 59.8 80 - 100
MCH 17.1 26 - 34
MCHC 28.6 32 - 36
Identitas dan marker sesuai

Thorax AP

Jantung CTR < 50%

Aorta dan mediastinum superior tidak
melebar
Trakea di tengah. Kedua hilus tidak
menebal.
Corakan bronkovaskular kedua paru
normal.
Tidak tampak infiltrate maupun nodul di
kedua lapangan paru.
Kedua sinus kostofrenikus lancip,
diafragma licin.
Tulang-tulang dinding dada intak.

Kesan:
Cor dan pulmo dalam batas normal
Tidak tampak fraktur pada tulang-tulang
dinding dada
Identitas dan marker sesuai

Shoulder Dextra

Kedudukan tulang-tulang bahu

cukup baik
Tak tampak lesi litik/blastik,
destruksi, fraktur maupun
dislokasi
Tidak tampak spur formation
Sela sendi tidak tampak
menyempit
Jaringan linak kesan tenang, tak
tampak klasifikasi

Kesan: Tidak tampak fraktur

pada tulang-tulang shoulder
dextra
Identitas dan marker sesuai

Antebrachii dextra

Kedudukan tulang-tulang antebrachii baik

Tidak tampak lesi liti/blastik, destruksi, fraktur
maupun dislokasi
Tidak tampak spur formation
Sela sendi tidak tampak menyempit
Jaringan lunak kesan tenang, tak tampak
kalsifikasi

Kesan: Tidak tampak fraktur pada tulang-tulang

antebrachii dextra
Diagnosis
• Vulnus contusum deltoid sinistra
• Vulnus abrasio 1/3 proksimal anterior brachium dextra
• Vulnus abrasio medial dorsum manus dextra
• Anemia mikrositik hipokrom
Terapi
• Informed consent
• Memasang IV line no. 22 pada v. brachialis sinistra
• NS 200 + Petidin 75 mg/24 jam
• Ranitidine IV 50 mg
• Ketorolac IV 30 mg
• PRC gol A 175 cc
• Melakukan konsultasi dengan bedah ortopedi
• Eperisone 50 mg tab BD no. X
Identitas
• Nama: Bpk. A
• Usia: 21 tahun

Pasien datang ke IGD RSUS pukul 20.50 WIB

Anamnesis
• KU: Nyeri perut kanan bawah sejak 8 jam SMRS
• RPS:
• Pasien datang ke IGD RSUS pada tanggal 9 Maret 2018 dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak 8 jam yang lalau SMRS. Nyeri muncul
mendadak seperti melilit dan terus-menerus semenjak makan siang jam
12. Awalnya pasien sempat merasakan nyeri di ulu hati kemudian
berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri bertambah bila pasien batuk atau
berpindah dari posisi tidur ke posisi duduk. Tidak ada yang memperingan
nyeri pasien. Skala nyeri pasien 8/10. Pasien mengaku adanya mual dan
muntah. Muntah terjadi lebih dari 5 kali dengan isi makanan untuk
pertama kali lalu selanjutnya hanya air sebanyak ½ aqua gelas. Pasien
mengatakan bahwa ia sempat demam, namun tidak diukur suhunya.
• Riwayat berobat untuk penyakit sakit ini: Pasien menduga bahwa
keluhannya adalah nyeri maag sehingga ia minum obat maag; pasien
tidak mengingat nama obat yang dikonsumsi.
• Riwayat penyakit dahulu: Pasien pernah sakit maag satu bulan yang
lalu disebabkan karena sering telat makan.
• Kecelakaan: -
• Operasi: -
• Riwayat keluarga: -
• Riwaya kebiasaan: tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum: Tampak sakit sedang
• Kesadaran: Compos Mentis (GCS: E4M6V5)
• Tanda-tanda vital:
• TD: 120/90 mmHg
• Nadi: 65 x/menit
• RR: 18 x/menit
• Suhu: 36 C
• SpO2: 99%
Status Generalis
• Kepala dan wajah: Bentuk normosefali, tanpa deformitas
• Mata: Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor 3 mm, RCL
+/+, RCTL +/+
• Telinga: bentuk normal
• Hidung: bentuk normal
• Leher: KGB tidak teraba
• Thoraks
• I: Bentuk dan pergerakan simetris baik statis maupun dinamis
• P: Pergerakan dan pengembangan dada simetris
• P: Sonor di seluruh lapang paru
• A: Vesikuler simetris, rhonki (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung S1 S2
regular, murmur (-), gallop (-)
• Ekstremitas atas:
• Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
• Ekstremitas bawah:
• Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Status lokalis
• Abdomen:
• I: Datar, distensi (-), scar (-), luka (-), massa (-)
• A: Bising usus (+)
• P: Nyeri tekan pada region iliaka kanan (+), defans muscular (-)
• P: Timpani (+), nyeri ketok pada regio iliaka kanan
• Special tests: Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (-)
Pemeriksaan Penunjang
Test Result Range
Complete Blood Count
Haemoglobin 15.4 13.2 – 17.3
Hematocrit 43 40 - 52
Erythrocyte (RBC) 4.98 4.4 – 5.9 X 10^6
White Blood Cell (WBC) 18.14 3.8 – 10.6 X 10^3
MCV, MCH, MCHC
MCV 86.3 80 - 100
MCH 30.9 26 - 34
MCHC 35.8 32 - 36
PT - APTT
Prothrombin Time
Control 10.8 9.3 – 12.5
Patient 11.7 9.4 – 11.3
INR 1.09
APTT
Control 31.9 28.2 – 38.2
Patient 36.1 27.7 – 40.2
Biochemistry
SGOT - SGPT
SGOT/AST 13 0 - 40
SGPT/ALT 10 0 - 41
Ureum 20 < 50
Creatinine
Creatinine 0.86 0.5 – 1.3
eGFR 119.3
Blood Random Glucose 100 <200
Electrolyte (Na, K, Cl)
Sodium (Na) 138 137 - 145
Potassium (K) 3.2 3.6 - 5
Chloride (Cl) 96 98 - 107
Urinalysis
Urine Feme
Macroscopic
Color Yellow
Appearance Clear Clear
Specific Gravity 1.010 1.000 – 1.030
pH 6.5 4.5 - 8
Leucocyte Esterase Negative Negative
Nitrit Negative Negative
Protein Negative Negative
Glucose Negative Negative
Keton (1+) 15 Negative
Urobilinogen 0.2 0.1 - 1
Bilirubin Negative Negative
Occult Blood Negative Negative
Microscopic
Erythrocyte 1 0-3
Leucocyte 2 0 - 10
Epithel (1+) (1+)
Casts Negative
Crystals Negative
Others Negative
• Score : 7
Diagnosis
• Susp appendisitis akut
• Leukositosis
• Hipokalemia
• Hipokloremia
Terapi
• Informed consent
• IV line no. 20 di v. cephalica dextra
• Ranitidine 50 mg IV
• Asering 800 mL/8 jam IV
• Puasa
• Ketorolac 30 mg IV
• Ceftriaxone 2 g dlm NaCl 100 mL
• Rencana appendektomi
Laporan Operasi (8/3)
• A & antiseptic
• Insisi pararectal dextra
• Insisi diperdalam, otot pararectal dextra disisihkan
• Peritonium dibuka -> dilakukan eksplorasi, ditemukan appendix letak retrocecal
tampak edematous panjang 7 cm diameter 1 cm dengan perlengketan +
• Dilakukan pembebasan kelengketan
• Dilakukan ligasi mesoappendix dan appendix dipotong (appendectomy)
• Rawat perdarahan
• Cuci rongga abdomen dengan kassa lembap
• Jahit luka lapis demi lapis
• Operasi selesai