PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 180 GRESIK
Desa Pedagangan Kec. Wringinanom Kab. Gresik
Email:sdnpedagangan1@gmail.com Kode Pos:611176

Kepada Yth.
Pemimpin Bank Jatim Cabang Gresik
JI. Dr Sutomo 181
Gresik

Perihal : Permohonan Buku BG/CEK

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama RekeningSatuan Pendidikan : 20500229 UPT SDN 180 GRESIK

Alamat Satuan Pendidikan : Ds. Pedagangan
No. Rekening : 1031015720

Mengajukan permohonan pembuatan buku BG/Cek yang berisi 5 lembar bilyet giro/cek, atas beban dan
tanggung jawab kami.
Untuk selanjutnya kami menyatakan bertanggung jawab penuh atas setiap penyalahgunaan formulir-
formulir BG/Cek oleh orang yang tidak berhak serta atas segala akibatnya. Dan membebaskan Bank Jatim
Cabang Gresik dari tuntutan.

Gresik,
Kepala Sekolah
UPT SD Negeri 180 Gresik

NURROHIM, S.Pd.SD
NIP. 19780514 201001 1 009