Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : MUJIARI WIDODO


Alamat : Gg. Anoman Wendit Barat No. 18 RT 004 / RW 004
Desa Mangliawan Kecamatan Pakis Kabupaten Malang
No. HP : +62 895-4158-25566

Orang tua / Wali siswa dari :

Nama siswa : BAGAS NOVANDA PUTRA YUDISTIRA


Kelas : VII F
No. Absen :9
No. HP : +62 895-0952-0349

Dengan ini saya mengijinkan / tidak mengijinkan *) putra/putri saya untuk


mengikuti kegiatan Pelajaran Tatap Muka (PTM) Terbatas Semester Genap Tahun
Pelajaran 2021/022 di SMP Negeri 20 Malang.

Malang, 07 Februari 2022


Orang tua

( MUJIARI WIDODO)

*) dicoret sesuai pilihan

Anda mungkin juga menyukai