ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KASUS FRAKTUR/PATAH TULANG

Dosen Pengampu : Ns. Apri Rahma Dewi, M.Kep, Sp.Kep.J

Disusun Oleh :

1. Amanda Agustia Larasati 2027004

2. Angela Sindi Priscillia 2027006
3. Indah Perdana Putri 2027028
4. Ismi Maydas 2027032
5. Milah Kurnia Sari 2027050
6. Nadila Putri Medya 2027054
7. Rio Fernando 2027072
8. Riska aprilia 2027074
9. Zahra Dewani 2027094

STIKES PANCA BHAKTI BANDAR LAMPUNG

DIII KEPERAWATAN 2021/2022
Kasus :
An. E mengalami kecelakaan lalu lintas, kemudian klien diantar oleh keluarganya ke
Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik pada tanggal 07 Mei 2021 Pukul 16.00 WIB.
Klien di terima dan mendapat penanganan utama di UGD. Klien mengatakan nyeri
timbul setelah operasi dan berlangsung terus menerus seperti di tusuk-tusuk, klien
mengatakan nyeri pada bagian paha kanan, klien mengeluh kaki kanannya tidak bisa di
gerakkan karena adanya operasi pemasangan pen, klien terlihat lemas , lelah, dan
tampak meringis menahan nyeri dan hanya dapat berbaring di atas tempat tidur, klien
mengatakan nyeri bertambah bila digerakkan.

FORMAT PENGKAJIAN

Ruang : Mawar
No. Medical Record : 06-01-01
Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2021
Pukul : 08.00 WIB

A. DATA DASAR
1. Data Demografi
Nama : An. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 13 Tahun
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Kristen
Pendidikan : Tidak Ada
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Neglasari, Kec. Katibung
Tanggal Masuk : 07 Mei 2021
Golongan Darah :O
Tanggal Operasi : 08 Mei 2021
Diagnosa Medis : Fraktur 1/3 distal fremur kanan

2. Sumber Informasi
Nama : Tn. Wd
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan Dengan Pasien : Ayah Kandung

2. RIWAYAT KESEHATAN
a.Riwayat kesehatan masuk RS (UGD/Poliklinik)
- pasien mengeluh nyeri pada kaki kanannya setelah mengalami kecelakaan lalu lintas
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang

1). Keluhan Utama :

Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki kanan

A. Provocative/Palliative
1. Apa Penyebabnya :
Pasien mengalami kecelakaan lau lintas 07 Mei 2021
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Perawatan medis di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan :
Kaki pasien terasa nyeri dan sulit digerakkan
2. Pasien kelihatan lemas, lelah dan tampak meringis menahan nyeri. Mobilitas
pasien pada kaki masih belum berfungsi
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Paha bagian kanan
2. Apakah menyebar :
Tidak
D. Saverity
Sebagian aktivitas terganggu karena mobilitas klien belum berfungsi
E. Time
Nyeri timbul setelah operasi. Berlangsung terus menerus

2). Keluhan penyerta

- Tidak ada keluhan penyerta

c. Riwayat Kesehatan Lalu

A. Penyakit yang pernah di alami :
- Demam
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan :
- Minum obat tradisional dan kompres hangat
C. Pernah di rawat/operasi :
- Tidak pernah
D. Lamanya di rawat :
- Tidak pernah
E. Alergi
- Tidak ada alergi oleh An. E
F. Imunisasi :
- Lengkap

d. Riwayat Kesehatan Keluarga :

A. Orang Tua
- Tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
B. Saudara Kandung
- Tidak ada yang memiliki riawayat penyakit
C. Penyakit Keturunan yang Ada
- Tidak ada
D. Anggota keluaraga yang mengalami gangguan jiwa
- Tidak ada
E. Anggota keluarga yang meninggal
-Tidak ada
F. Penyebab meninggal
-Tidak ada

e. Riwayat Psikososial – spiritual:

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
- Klien rnengetahui penyakit dan keadaannya. Menerima pengobatan dan tindakan yang
dilakukan dokterlperawat dalam proses peyembuhan.
B. Konsep Diri
• Gambaran diri : menyukai seluruh bagian tubuhnya karena itu pemberian Tuhan
• Ideal diri : pasien ingin segera pulang
• Harga diri : khawatir akan keadaannya, berprasangka tidak dapat berjalan lagi
• Peran diri : sementara terganggu
• Identitas : perempuan, usia 13 tahun dan belum menikah

C. Keadaan emosi Klien tampak gelisah dan meringis kesakitan

D. Hubungan sosial
• Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang berarti adalah keluarga
• Hubungan dengan keluarga : klien menjalin hubungan yang baik dengan keluarga
terbukti dari orangtua yang perhatian kepadanya
• Hubungan dengan orang lain : klien menjalin hubungan yang baik kepada orang lain
terbukti dari cara berkomunikasi klien dengan pasien satu ruangannya
• Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien mengatakan tidak ada
hambatan berkomunikasi dengan orang lain

E. Spiritual
• Nilai dan keyakinan : klien beragama Kristen dan dalam sehari-hari melakukan
tindakan sesuai dengan ajaran agamanya
• Kegiatan ibadah : klien melakukan kegiatan ibadah yaitu berdoa

f. Pengetahuan Pasien & Keluarga

- Saat pengkajian pasien dan keluarga terlihat sudah mengerti mengenai penyakitnya
g. Lingkungan
- Lingkungan pasien terlihat bersih, polusi udara baik.

h. Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

No Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Pola Nutrisi dan -Pasien makan 3x • Nafsul selera makan : sejak
Cairan sehari masuk rumah sakit, nafsu makan
- Pasien mengatakan klien berkurang karena tidak
minum kira-kira 2 terbiasa mengonsumsi makanan
botol/hari rumah sakit
• Waktu pemberian makan :
disesuaikan dengan pemberian
makan rumah sakit, pagi (09.00),
siang (12.00) dan rnalam (19.00)
• Jumlah dan jenis makan : 1
porsi bubur
• Waktu pemberian
cairan/minum: sesuai kebutuhan
klien
• Masalah makan dan minum :
klien mengeluh mual,muntah
2 Pola Eliminasi -BAB : I-2 kali sehari -BAB : Ix sehari
-BAK : 5-6 kali sehari • Karakter feses : encer
• Riwayat perdarahan : tidak
pernah mengalami perdarahan
• Diare : klien tidak pernah
mengalami diare hebat
• Penggunaan laksatif : tidak
menggunakan laktasif

- BAK : 1-3x sehari

• Karakter urin : kuning dan
berbau khas
• Nyeri/rasa terbakar/kesulitan
BAK : klien mengatakan tidak
merasa nyeri saat BAK
3 Pola Personal Pasien mengatakan Pasien mengatakan sudah mandi
Hygiene mandi 2x sehari atau namun di bantu keluarga
sesuai dengan • Kebersihan tubuh : klien tampak
aktivitasnya bersih
• Kebersihan gigi dan mulut :gigi
dan mulut tampak bersih dan
tidak ada kotoran pada gigi dan
mulut
• Kebersihan kuku kaki dan
tangan :kuku agak panjang dan
bersih
4 Pola Istirahat & Pasien mengatakan Pasien mengakatan sering
Tidur kebiasaan tidur sekitar terbangun di malam hari karena
pukul 10 malam dan nyeri pada kaki kanannya dan
bangun pada pukul 6 kesulitan untuk merubah posisi .
pagi Pasien tampak lemah , mata
pasien tampak sembab ,sering
mengantuk disiang hari
5 Pola Aktivitas & aktivitas pasien untuk Selama masa perawatan, klien
Latihan mandi makan, tidak mampu makan secara
eliminasi, ganti mandiri, dan eliminasi urine klien
pakaian dilakukan rnembutuhkan bantuan baik dari
secara mandiri pihak keluarga maupun petugas
kesehatan. Pasien tidak bisa
mandiri, sebab pasien hanya
dapat berbaring di tempat tidur,
sehingga pasien membutuhkan
bantuan dalarn memenuhi
kebutuhan dasar, begitu juga
dalam berpakaian
6 Pola Kebiasaan Tidak ada Tidak ada
yang
 mempengaruhi
Kesehatan

3. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan umum
- Compos Mentis dan klien tampak lemah dan kesakitan
- TTV
TD = 110/70mmHg
Denyut Nadi = 80x/menit
RR = 24x/menit
Suhu= 37° C
TB = 150 cm
BB = 50 kg
Skala nyeri = 5

b. Pemeriksaan fisik persystem

1). Sistem Penglihatan
• Kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap, simetris kanan dan kiri
• Palpebra : tidak ada oedema
• Konjungtiva dan sklera : konjungtiva berwarna merah muda (tidak anemis) dan sklea
berwarna putih (tidak icterus)
• Pupil : isokor, refleks terhadap cahaya yang ada
• Cornea dan iris : tidak ada katarak dan peradangan, refleks tehadap cahaya (+)

2). Sistem Pendengaran

• Bentuk telinga : simetris antara telinga kanan dan kiri
• Ukuran telinga : ukuran telinga simetris antara telinga kanan dan kiri
• Lubang telinga : lubang telinga bersih, tidak ada sekret
• Ketajaman : pasien dapat mendengar dengan baik

3). Sistem Wicara

• Keadaan bibir : keadaan bibir tampak lembab
• Keadaan gusi dan gigi : gigi dan gusi terawat baik
• Keadaan lidah : medial, berwarna merah muda, tidak ada sariawan
• Orofaring : tidak ada peradangan
4). Sistem Pernafasan
 Tulang hidung dan posisi : simetris
 Lubang hidung : simetris, bersih
 Cuping hidung : tidak terdapat pernafasan cuping hidung
5). Sistem Kardiovaskuler
 Tidak dilakukan pemeriksaan

6). Sistem Neurologi

 Tidak dilakukan pemeriksaan

7). Sistem Pencernaan

 Keadaan mulut : normal
 Kesulitan menelan :tidak ada

8). Sistem Immunology

 Tidak dilakukan pemeriksaan

9).Sistem Endokrin
 Tidak dilakukan pemeriksaan

10). Sistem Urogenital

 Tidak dilakukan pemeriksaan

11).Sistem Integumen
 Kebersihan : kulit bersih, tidak ada kotoran pada kulit
 Kehangatan : akral teraba hangat
 Warna : sawo matang
 Turgor : turgar knlit < 2 detik (elastis)
 Kelembaban : kulit pasien kering
 Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
12).Sistem Muskuloskeletal
 Edema pada ektremitas bawah (kaki kanan) dan fraktur pada paha kanan

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.Radiologi

PEMERIKSAAN URAIAN HASIL KESIMPULAN

PEMERIKSAAN
FEMUR (R) • Tampak complete Tampak complete
communited fracture communited
pada 1/3 distal femur fracture pada 113
kanan distal femur kanan.
• Tak tampak dislokasi
ataupun celah sendi
• Jaringan lunak kesan
tenang

b. Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Hemoglobin (HGD) 6,2 gldL 12-16
Eritrosit (RBC) 2,20 jutalgL 4,10-5,10
Leukosit (WBC) 18, 3801[tL 4,000 -11,000

5. PENATALAKSANAAN
- Penatalaksanaan Medis (Therapiobat, Operatifdan lain-lain)
Dilakukan terapi obat seperti
1. Nacl 0,9%
2. Ringer laktat
3. Injeksi Ketorolac

6. RESUME KONDISI KLIEN (Saat di IGD sampai saat pengkajian)

An. E mengalami kecelakaan lalu lintas, kemudian klien diantar oleh
keluarganya ke Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik pada tanggal 07 Mei 2021
Pukul 16.00 WIB. Klien di terima dan mendapat penanganan utama di UGD. Klien
mengatakan nyeri timbul setelah operasi dan berlangsung terus menerus seperti di
tusuk-tusuk, klien mengatakan nyeri pada bagian paha kanan, klien mengeluh kaki
kanannya tidak bisa di gerakkan karena adanya operasi pemasangan pen, klien terlihat
lemas , lelah, dan tampak meringis menahan nyeri dan hanya dapat berbaring di atas
tempat tidur, klien mengatakan nyeri bertambah bila digerakkan.
B. DATA FOKUS

Data Subjektif
> Klien mengeluhkan nyeri pada luka post operasi pada kaki bagian paha kanan
> Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terus-menerus
> Klien mengeluh kaki kanannya tidak bisa digerakkan karena adanya operasi
pemasangan pen
> Klien mengatakan nyeri bertambah bila digerakkan

Data Objektif
> Skala nyeri = 5 (sedang)
> Klien tampak meringis
> Pemeriksaan TTV
TD = 110/70mmHg
Denyut Nadi = 80x/menit
RR = 24x/menit
Suhu= 37° C

C. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Nyeri akut Agen pencedera fisik
• Klien mengeluhkan
nyeri pada luka post operasi
pada kaki bagian paha
kanan
• Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk dan
terus-menerus
DO :
• Skala nyeri = 5 (sedang)
• Klien tampak meringis
• Pemeriksaan TTV
1. TD = 110/70mmHg
2. Denyut nadi = 80x/menit
3. RR = 24x/menit
4. Suhu = 37°C
 2 DS : Gangguan rnobilitas Adanya rasa nyeri
• Klien mengeluh kaki fisik
kanannya tidak bisa
digerakkan karena adanya
operasi pemasangan pen
• Klien mengatakan nyeri
bertambah bila digerakkan
DO :
• Setiap tindakan dibantu
oleh keluarga dan petugas
kesehatan
• Klien tampak lemah
• Klien hanya dapat
berbaring di tempat tidur

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri dan tampak meringis
2. Gangguan mobilitas fisik b.d adanya rasa nyeri d.d mengeluh sulit menggerakkan
ekstermitas

F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : An. E
Dx. Medis : Fraktur 1/3 distal fremur kanan
Ruang : Mawar
No. MR : 06-01-01

NO Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan (SMART)
1 Nyeri akut b.d Setelah Intervensi Utama
agen dilakukan -Manajemen Nyeri (I.08238)
pencedera fisik intervensi
d.d : selama 1x24 OBSERVASI
 jam Nyeri akut -Identifikasi -Untuk mengetahui
DS : teratasi dengan lokasi,karakteristik,durasi, lokasi nyeri dan
• Klien kriteria hasil : frekuensi,kualitas,intensitas skala yang muncul
mengeluhkan 1. Kemampuan nyeri saat nyeri
nyeri pada luka menuntaskan
post operasi aktivitas
pada kaki meningkat -Identifikasi skala nyeri -Untuk mengetahui
bagian paha 2.Keluhan seberapakah rasa
kanan nyeri menurun nyeri yang dialami
• Klien 3.Meringis oleh pasien
mengatakan menurun
nyeri seperti 4.Pola tidur -Identifikasi respons nyeri non -Untuk mengetahui
ditusuk-tusuk membaik verbal mimik wajah yang
dan terus- diperlihatkan
menerus pasien saat nyeri
muncul
DO :
• Skala nyeri = -Identifikasi faktor yang -Untuk mengetahui
5 (sedang) memperberat dan apa saja yang
• Klien tampak memperingan nyeri memperburuk dan
meringis memperingan
• Pemeriksaan keadaan nyerinya
TTV TERAPEUTIK
1. TD = -Berikan teknik -Untuk mengurangi
110/70mmHg nonfarmakologis untuk rasa nyeri yang
2. Denyut nadi mengurangi rasa nyeri dirasakan pasien
= 80x/menit (mis.TENS,hypnosis,akupresur
3. RR = ,terapi
24x/menit music,biofeedback,terapi
4. Suhu = 37°C jidat,aromaterapi,teknik
imajinasi terbimbing,kompres
hangat/dingin,terapi bermain)
-Kontrol lingkungan yang -Untuk mengurangi
memperberat rasa nyeri rasa nyeri yang
dirasakan pasien
dan memberikan
kenyamanan

-Fasilitasi istirahat dan tidur -Untuk mengurangi

(mis.suhu rasa nyeri yang
ruangan,pencahayaan,kebising dirasakan pasien
an)

-Pertimbangkan jenis dan -Untuk

sumber memberikan
nyeri dalam pemilihan strategi pemahaman agar
meredakan nyeri. pasien tidak gelisah
saat timbul nyeri

EDUKASI
-Jelaskan -Untuk membantu
penyebab,periode,dan pemicu proses
nyeri penyembuhan
pasien pasca
operasi/untuk
mengurangi nyeri

KOLABORASI
-Kolaborasi pemberian -Untuk membantu
analgetik proses
penyembuhan
pasien pasca
operasi/untuk
 mengurangi rasa
nyeri

F. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : An. E

Dx. Medis : Fraktur 1/3 distal fremur kanan
Ruang : Mawar
No. MR : 06-01-01

No Hari/Tgl/ No. Dx. Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)

jam Kep (Respon dan atau
Hasil)
1 Senin/ Nyeri l. Mengkaji nyeri, S:
10/05/2021 akut lokasi nyeri, Pasien mengatakan pola
08.00 WIB (D.0077) karakteristik nyeri, tidur membaik dan rasa
skala nyeri klien. nyeri pada kakinya
• Lokasi : berkurang
Ekstremitas bawah
(kaki kanan bagian O:
paha). 1. Tanda-tanda vital :
• Karakteristik : • TD = 110170 mmI-Ig
Intensitas nyeri • Denyut Nadi =
sedang. 80x/menit
• Skala nyeri : 5 • RR = 24x/menit
2. Mengkaji skala • Suhu = 37° C
nyeri 2. Skala nyeri : 3
3.Mengkaji respons 3. Wajah klien tampak
nyeri non verbal tenang
4. Melakukan
kolaborasi dalam A:
pemberian
Masalah teratasi sebagian
analgesik pereda
nyeri :
Inj.Ketorolac 30 P:
mg/8 jam Intervensi dilanjutkan