PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KESEHATAN
PUSKESMAS BUDURAN
Jalan Jawa No. 02 Wadungasih – Buduran Kode Pos 61252
Telepon (031) 8967494
Email : pkm_bdr@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

(Petugas)

HARI/TANGGAL : ……………………………………………………………………………………………………
KEGIATAN : Kunjungan Rumah Keluarga Rawan
TEMPAT :
HASIL KEGIATAN :

Melakukan kunjungan rumah keluarga rawan pada pasien atas nama………………………………………….

dengan diagnosa medis / riwayat penyakit…………………………………………………………………dengan
implementasi keperawatan sebagai berikut :

- Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien
- Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pada pasien
TD……………….…mmHg, Nadi…………….…x/mnt, RR…………….…..x/mnt, Suhu………………...°C
- Menganjurkan pasien untuk melakukan diit sesuai dengan penyakit yang derita
- Memotivasi pasien dan keluarga untuk rutin cek kesehatan di faskes terdekat dan
menerapkan PHBS

Evaluasi :
- Pasien dan keluarga paham dengan penjelasan dari Tenaga Kesehatan
- Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pasien dalam batas normal
- Pasien mau mengikuti anjuran Tenaga Kesehatan
- Pasien dan keluarga termotivasi untuk menerapkan PHBS

Buduran, …………………………………..2021
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS BUDURAN Pelaksana

dr. YOPPY AGUNG PRIAMBODO ……………………………………………

NIP. 19761222 201001 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
KESEHATAN
PUSKESMAS BUDURAN
Jalan Jawa No. 02 Wadungasih – Buduran Kode Pos 61252
Telepon (031) 8967494
Email : pkm_bdr@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

(Kader)

NAMA KADER :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :
KEGIATAN : Kunjungan Rumah Keluarga Rawan
SASARAN : 1. KK………………………………………………………………………….
2. Pasien……………………………………………………………………
HASIL KEGIATAN :

Melakukan kunjungan rumah keluarga rawan pada keluarga dan pasien atas
nama……………………………………........dengan riwayat penyakit…………………………………………………………
dengan implementasi sebagai berikut :
- Mendampingi tenaga kesehatan setempat dalam melakukan edukasi tentang riwayat
penyakit yang diderita pasien dan keluarga
- Mendampingi tenaga kesehatan setempat dalam melakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital pasien dan keluarga
- Memotivasi pasien dan keluarga untuk rutin cek kesehatan di faskes terdekat dan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Evaluasi/ Kesimpulan

- Memastikan pasien dan keluarga paham dengan penjelasan yang disampaikan oleh
Tenaga Kesehatan
- Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan pasien
- Memastikan pasien mau mengikuti anjuran Tenaga Kesehatan dan termotivasi untuk
menerapkan PHBS

Buduran, …………………………………….2021
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS BUDURAN Pelaksana

dr. YOPPY AGUNG PRIAMBODO ……………………………………………..

NIP. 19761222 201001 1 012