Lampiran 1

FORM INFORMED CONSENT

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN DAN DIETETIKA JURUSAN GIZI
Jl. Wolter Monginsidi No.115 Pedurungan Semarang Telp. (024) 6710378
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Chillia Zakiyyah
Tempat/Tanggal lahir : Demak, 27 Desember 2003
Alamat : Kalikondang Demak
No. Telp : 089601375720
Bersedia berpartisipasi sebagai sampel penelitian yang berjudul :
“Pengaruh Edukasi Gizi Menggunakan Media Leaflet terhadap Pengetahuan dan Sikap
Tentang Hipertensi Pada Siswa SMA N 1 Demak”
Yang dilakukan oleh :
Nama : Yudhistira Banu Darmawan
NIM : P1337431217012
Dengan Syarat :
1. Peneliti menjaga kerahasiaan data dan hanya dapat digunakan untuk kepentingan
penelitian di Jurusan Gizi Polteknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Semarang
2. Responden bersedia untuk diambil pengukuran pengetahuan dan sikap yang terkait
hipertensi sebanyak 2 kali
3. Responden bersedia bergabung ke dalam group aplikasi WhatsApp selama
berlangsungnya penelitian
4. Responden dapat meminta keterangan lebih lanjut mengenai program penelitian kepada
Program Studi Sarjan Terapan Gizi dan Dietetika Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan
Kementrian Kesehatan Semarang

Demak, 2 Juli 2021

Tanda tangan responden

(
)