PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN BALANIPA
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:333 DSL/VIII/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lego, Kecamatan Balanipa Kabupaten Polewali Mandar,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ASYILAH YUSRA

Tempat Tanggal Lahir : POLMAN, 15 MARET 2013
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN PA’LOTTENGAN DESA LEGO

Benar nama yang tercantum diatas adalah warga Desa Lego Kecamatan Balanipa dengan sepengetahuan
{kami dan sesuai data yang ada di kantor Desa bahwa orang tersebut adalah keluarga kurang mampu
(KELUARGA BERPENGHASILAN RENDAH), dan surat keterangan ini diberikan untuk mendapatkan
beasiswa.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar benarnya , untuk yang bersangkutan kiranya dapat
dipergunakan seperlunya
Lego, 25 September 2021

Kepala Desa Lego

Mengetahui
Camat Balanipa

33312345678 3333333