SURAT IZIN ORANG TUA/WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
NIK : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ……………………………………………………
NISN : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Sekolah Asal : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………

Menerangkan bahwa saya bersedia / tidak bersedia* memberikan izin

kepada anak saya untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka (PTM) pada
Semester Genap Tahun Pelajaran 2020/2021 di SMK Negeri 7 Luwu
dengan menerapkan protokol kesehatan sebagaimana arahan pemerintah,
dan bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak
SMK Negeri 7 Luwu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Luwu , …… Desember 2020

Orang tua/Wali,

(………………………………………)

Ket:
Coret salah satu*