Tabel 26.

Format Pencatatan dan Pelaporan KIPI Ringan/ Non Serius

IDENTITAS VAKSIN 1
TANGGAL
KONDISI JUMLAH TANGGAL CARA LOKASI JAM PEMBERIAN
LAHIR
NO SASARAN SEBELUM JENIS KELAMIN NAMA AYAH NAMA IBU ALAMAT JENIS VAKSIN 1 DOSIS NO BATCH KADALUARSA PABRIK/ MERK VVM PEMBERIAN PEMBERIAN IMUNISASI
(YYYY/
IMUNISASI MM/DD) PEMBERIAN (YYYY/MM/DD) IMUNISASI IMUNISASI (JAM/MENIT)

1 Andi Sulistyono Sehat Laki-laki 1984-04-14 Yuli Harsono Istiqomah Bumi Rahayu Corona Vac 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac - Intramuskuler Deltoid 15/01/2021 ( )

2 Linda Purlina Sehat Perempuan 1976-07-03 Syahrani Arni Suharni Gn. Sari Corona Vac 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac - Intramuskuler Deltoid 21/01/2021 ( )

3 Linda Purlina Sehat Perempuan 1976-07-03 Syahrani Arni Suharni Gn. Sari

4 Eka Putri S. Sehat Perempuan 1982-09-29 Jumadi Selimau Corona Vac 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac - Intramuskuler Deltoid 2/16/2021

5 Norhayati Sehat Perempuan 1978-05-02 Usman M Istihanah Tanjung selor

6 Sarpidin Sehat Laki-laki 5/15/1965 Apung

Biofarma Vaksin Biofarma Vaksin 25/05/2021

7 Matius Kenta Sehat Laki-Laki 1995-03-15 Jelarai Tengah 0,5 ml 24002221 Sep-21 - Intramuskuler Deltoid
Covid-19 Covid-19 (11.16)

Biofarma Vaksin Biofarma Vaksin 25/05/2021

8 L Laung Ingan Sehat Laki- Laki 1965-04-06 Desa Binai 0,5 ml 24002221 Sep-21 - Intramuskuler Deltoid
Covid-19 Covid-19 (11.49)
 VAKSIN 2 DATA MANIFESTASI

JUMLAH TANGGAL CARA LOKASI KUALIFIKASI TEMPAT TANGGAL BENGKAK MERAH

JAM PEMBERIAN
JENIS VAKSIN 2 DOSIS NO BATCH KADALUARSA PABRIK/MERK VVM PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERI PELAYANAN PEMBERIAN DEMAM DISLOKASI DILOKASI MUNTAH
IMUNISASI
PEMBERIAN (YY/MM/DD) IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI SUNTIKAN SUNTIKAN

PKM BR 1/15/2021 Tidak Ya Ya Tidak

PKM BR 1/21/2021 Ya Tidak Tidak Ya

Corona Vac 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac - Intramuskuler Deltoid 04/02/2021 ( ) PKM BR 2/4/2021 Ya Tidak Tidak Tidak

PKM BR 2/16/2021 Ya Badan Terasa Lemas

03/03/2021
Corona Vac 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac - Intramuskuler Deltoid PKM BR 3/3/2021 Ya Badan Terasa Ngilu2
(11.30)

Biofarma Vaksin Biofarma Vaksin Badan terasa Lemas, terasa pegal dan Tensi
Covid-19 0,5 ml 24002221 Sep-21 Covid-19 - Intramuskuler Deltoid 24/05/2021 ( ) Apung 5/24/2021 Naik

KM 57 5/25/2021 Pusing, sakit Kepala dan Penglihatan kabur

Sakit Kepala, terasa Keram dilengan bekas

KM 57 5/25/2021
suntikan