PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB ( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : apt.Dwi Mulyaningsih,S.Farm.

No.Anggota : 04111986045353

Tempat, Tanggal lahir : Kediri, 04 Nopember 1986

Alamat (Sesuai KTP) : Dsn.Pulerejo RT= 001 RW= 003 Ds. Wonorejo Trisulo Kec.Plosoklaten,
Kab.kediri

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan
Peraturan Organisasi.

2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan
Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,

dalam bidang (pilih salah satu hapus yang tidak dipilih):

 Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Kediri, 14 Februari 2022

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

apt.Dwi Mulyaningsih,S.Farm.