RESUME KEPERAWATAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

TANGGAL 17 JANUARI 2022 S/D 10 FEBRUARI 2022

TUBERCULOSIS PARU

OLEH :

ADY YOGA ILHAM

NIM : 20.300.0122

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

TANGGAL 17 JANUARI 2022 S/D 10 FEBRUARI 2022

TUBERCULOSIS PARU

OLEH :
ADY YOGA ILHAM
NIM : 20.300.0122

MENGETAHUI :

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Adytia Suparna, S.Kep., Ners) (Yunita Hayati, S.kep., Ners)

 I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. M
Umur : 21 Tahun
Alamat : Gambut
Diagnosa Medis : CAP + TB Paru on OAT
Diagnosa Keperawatan : Tuberculosis Paru
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2022

II. DATA FOKUS

Inspeksi : Tidak ada lesi, bentuk simetris, bentuk napas normalSpO2
96% tanpa bantuan nafas, tidak ada retraksi dinding dada,
frekuensi pernapasan 21x/menit, kedalaman pernapasan
normal, ekspansi dada normal, klien tidak menggunakan
otot-otot pernafasan dan terdapat clubbing finger pada
jari-jari klien.
Palpasi : Pergerakkan dinding dada simetris, taktil premitus kanan
dan kiri teraba sama.

Perkusi : Bunyi sonor

Auskultasi : Suara napas vesikuler, terdengar suara napas tambahan

ronchi pada setiap lobus paru klien

Data Pengkajian Masalah Keperawatan :

Data Subjektif : Klien mengatakan sudah 2 bulan terakhir mengalami

batuk berdahak tidak berdarah.

Data Objektif :
- Tampak batuk terus-menerus
- Tampak sputum berwarna putih bening
- Tampak lemah
- TTV : TD :90/80 mmHg
N : 118x/m
RR : 21x/m
 Temp : 36,7ºC
SpO2 : 96% tanpa Oksigen

III. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1 DS : Obstruksi jalan Ketidakefektifan
Klien nafas : Sekresi bersihan jalan nafas
mengatakan tertahan
sudah 2 bulan
terakhir
mengalami
batuk berdahak
tidak berdarah

DO :
-Tampak batuk
terus-menerus
-Tampak
sputum
berwarna putih
bening
-Tampak lemah
-TTV :
TD :90/80
mmHg
N : 118x/m
RR : 21x/m
Temp : 36,7ºC
SpO2 : 96%
tanpa Oksigen

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan

nafas : sekresi tertahan
2. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam diharapkan
bersihkan jalan nafas efektif.
3. Kriteria Evaluasi :
Indikator IR ER
1. Tidak 3 5
didapatkan
kecemasan
2. Frekuensi 3 5
pernafasan
sesuai yang
diharapkan
3 5
3. Pengeluaran
sputum
pada jalan
nafas 3 5
4. Bebas dari Keterangan :
suara nafas 1 keluhan ekstrim
tambahan 2 keluhan berat
3 keluhan sedang
4 keluhan ringan
5 tidak ada keluhan

4. Intervensi :
1) Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi indentifikasi klien
perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
2) Lakukan fisioterafi dada
3) Keluarkan secret dengan batuk atau suction
4) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
5) Berikan pelembab udara
6) Atur intake untuk mengobtimalkan pengeluaran cairan
7) Monitor respirasi dan status 02
5. Implementasi :
1) Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi indentifikasi klien
perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
2) Melakukan fisioterafi dada
3) Mengeluarkan secret dengan batuk atau suction
 4) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
5) Memberikan pelembab udara
6) Mengatur intake untuk mengobtimalkan pengeluaran cairan
7) Memonitor respirasi dan status 02

6. Evaluasi :
S : Klien dapat menunjukan perilaku mempertahankan bersihkan jalan nafas.

O:
- Masih ada suara tambahan ronchi
- Klien dapat mendemontrasikan batuk efektif, klien mengeluarkan sekret
dibantu oleh perawat
- TTV :
TD :90/80 mmHg
N : 118x/m
RR : 21x/m
Temp : 36,7ºC
SpO2 : 96% tanpa Oksigen

A : Masalah teratasi sebagian

indikator IR ER
1.Tidak 3 5
didapatkan
kecemasan
2.Frekuensi 3 5
pernafasan
sesuai yang
diharapkan
3 5
3.Pengeluaran
sputum pada
jalan nafas
4.Bebas dari 3 5
suara nafas
tambahan

P : lanjutkan intervensi 1-7

1) Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi indentifikasi klien
perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
2) Melakukan fisioterafi dada
3) Mengeluarkan secret dengan batuk atau suction
4) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
5) Memberikan pelembab udara
6) Mengatur intake untuk mengobtimalkan pengeluaran cairan
7) Memonitor respirasi dan status 02