BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan DHF menurut DR. Nursalam dkk ( 2005 ) sebagai
berikut :
1.      Idenitas pasien
Nama,  umur ( pada DHF paling sering menyerang anak – anak dengan usia kurang
dari 15 tahun ), jenis kelamin, alamat, pendidikan, pekerjaan.
2.      Keluhan utama
Keluhan yang umum terjadi pada pasien DHF untuk datang ke Rumah Sakit adalah
panas tinggi dan lemah.
3.      Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil dengan
kesadaran kompos mentis,kemudian panas turun terjadi antara hari ke tiga sampai
hari ke tujuh, dan kondisi klien semakin lemah. Kadang – kadang
disertai dengan keluhan sakit kepala, nyeri otot, gangguan persendian, nyeri ulu hati,
dan pergerakan bola mata terasa pegal, batuk pilek, nyeri saat menelan, mual,
muntah, anoreksia, diare / konstipasi, sakit kepala, serta adanya menifestasi
perdarahan pada kulit, gusi ( grade III, IV ), melena atau hematemesis.
4.      Riwayat penyakit yang pernah di derita
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF bisa mengalami serangan ulangan
DHF dengan tipe virus yang lain.
5.      Riwayat imunisasi
Apabila mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan timbulnya
komplikasi dapat dihindarkan.
6.      Riwayat gizi
Status gizi yang menderita DHF dapat bervariasi, dengan status gizi yang baik
maupun buruk dapat beresiko, apabila terdapat faktor predisposisinya. Pasien yang

23
menderita DHF sering mengalami keluhan mual, muntah, dan nafsu makan menurun.
Apabila kondisi ini berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang
mencukupi, maka akan mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya
menjadi kurang.
7.      Kondisi lingkungan
Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang bersih
( seperti air yang menggenang dan gantungan baju dikamar ).
8.      Pola kebiasaan
a.       Nutrisi dan metabolisme : frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan berkurang.
b.      Eliminasi BAB : kadang – kadang mengalami diare / konstipasi. Sementara
DHF pada grade III – IV bisa terjadi melena.
c.       Eliminasi urine BAK : apakah sering kencing, sedikit / banyak, sakit / tidak.
Pada DHF grade IV sering terjadi hematuria.
d.      Tidur dan istirahat : sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit /
nyeri otot dan persendian sehingga kualitas dan kuantitas tidur maupun
istirahatnya kurang.
e.       Kebersihan : upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan
cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk.
f.       Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya untuk menjaga
kesehatan. 
9.      Pemeriksaan fisik, meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dari ujung
rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan (grade) DHF keadaan fisik
adalah sebagai berikut:
a.       Grade I : kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, tanda – tanda
vital dan nadi lemah.
b.      Grade II : kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, ada perdarahan
spontan petekia, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil, dan
tidak teratur.

24
 c.       Grade III : keadaan umum lemah, kesadaran apatis, somnolen, nadi lemah,
kecil, dan tidak teratur serta tensi menurun.
d.      Grade IV : kesadaran koma, tanda – tanda vital : nadi tidak teraba, tensi
tidak terukur, pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin berkeringat dan
kulit tampak sianosis.
10.  Sistem integumen
a.   Adanya petekia pada kulit, turgor kulit menurun dan muncul keringat dingin,
serta lembab.
b.   Kuku sianosis / tidak.
c.   Kepala dan leher : kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena
demam, mata anemis, hidung kadang mengalami pendarahan ( epitaksis ) pada
grade II, III, IV. Pada mulut didapatkan mukosa mulut kering, terjadi
perdarahan gusi dan nyeri tekan. Sementara tenggorokan mengalami
hyperemia pharing dan terjadi perdarahan telinga ( pada grade II, III, IV ).
d.  Dada : bentuk simetris dan kadang – kadang terasa sesak. Pada foto thorax
terdapat adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan ( efusi
pleura ), rales +, ronchi + yang biasanya terdapat pada grade III dan IV.
e.   Abdomen : mengalami nyeri tekan, teraba adanya pembesaran hati
( hepatomegali ), dan acites.
f.    Ekstremitas : akral dingin serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang.
11. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Suriadi dan Rita Yuliani (2001), pemeriksaan yang dilakukan yaitu :
1.  Darah Lengkap : Hemokonsentrasi (hematokrit meningkat 20 % atau lebih),
trombositopenia (100.000/mm3 atau kurang).
2.  Serologi : Uji HI ( hemoaglutination inhibition test ).
3.  Rontgen thorax : effusi pleura.

25
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang muncul pada klien dengan DHF menurut Suriadi dan
Rita Yuliani (2001) :
1.  Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler, perdarahan, muntah dan demam.
2.  Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan.
3.  Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,
muntah, tidak nafsu makan.
4.   Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi pasien.
5.   Hipertermia berhubungan dengan infeksi virus.

C. Intervensi
Menurut Suriadi dan Rita Yuliani(2001), Ngastiyah (1997)

DX I : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan

permeabilitas kapiler, perdarahan, muntah dan demam.
Tujuan : mencegah terjadinya kekurangan volume cairan.
Kriteria Hasil : pasien menunjukkan tanda-tanda terpenuhinya kebutuhan cairan.
Intervensi :
a.       Observasi tanda-tanda vital paling sedikit tiap empat jam.
b.      Monitor tanda-tanda meningkatnya kekurangan cairan : turgor tidak elastis,  
 produksi urine menurun.
c.        Observasi dan catat intake dan output..
d.      Berikan hidrasi yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh
e.        Monitor nilai laboratorium : elektrolit darah, BJ urine, serum albumin.
f.       Pertahankan intake dan output yang adekuat.
g.      Monitor dan catat berat badan.
h.      Monitor pemberian cairan melalui intravena setiap jam.
i.        Kurangi kehilangan cairan yang tidak terlihat (insensible water loss/IWL).

26
DX II : perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan.
Tujuan : perfusi jaringan perifer adekuat.
Kritera hasil : pasien menunjukan tanda – tanda perfusi jaringan yang adekuat.
Intervensi :
a.  Kaji dan catat tanda  tanda vital ( kualitas dan frekuensi denyut nadi, tekanan
darah, kapillery refill ).
b.  Kaji dan catat sirkulasi pada ekstremitas ( suhu, kelembapan, dan warna   kulit ).
c.  Nilai kemungkinan terjadinya kematian jaringan pada ekstremitas seperti dingin,
nyeri, pembengkakan kaki.

DX III : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual, muntah, tidak nafsu makan.
Tujuan : kebutuhan nutrisi adekuat.
Kriteria hasil : pasien menunjukkan tanda-tanda nutrisi yang adekuat.
Intervensi :
a.   Monitor adanya perubahan berat badan, mual, muntah.
b.  Berikan makanan yang mudah dicerna seperti bubur dan hidangkan dalam keadaan
hangat.
c.  Berikan porsi makan sedikit tapi sering hingga terpenuhi jumlah asupan makanan
dalam tubuh.
d.   Berikan obat antiemesis sesuai dengan program/ ketentuan bila perlu.
e.   Berikan alternatif nutrisi yang dapat meningkatkan kadar trombosit.

DX IV : perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi pasien

Tujuan : support koping keluarga adaptif.
Kriteria hasi : keluarga menunjukkan koping yang adaptif.
Intervensi :
a.  Kaji perasaan dan persepsi orang tua terhadap situasi yang penuh stress..

27
b.  Ijinkan keluarga untuk memberikan respon secara panjang-lebar dan identifikasi
faktor yang paling mencemaskan keluarga.
c.  Identifikasi koping yang biasa digunakan dan seberapa besar keberhasilannya
dalam mengatasi keadaan.
d. Tanyakan kepada keluarga apa yang dapat dilakukan untuk membuat anak atau
keluarga agar menjadi lebih baik, dan jika memungkinkan memberikan apa yang
diminta oleh keluarga.
e.  Penuhi kebutuhan dasar pasien : jika pasien sangat tergantung dalam melakukan
aktifitas sehari-hari, ijinkan hal ini terjadi dalam waktu yang tidak terlalu lama,
kemandirian anak dalam memenuhi kebiruhan dasarnya.

DX V : hipertermia berhubungan dengan infeksi virus.

Tujuan : mempertahankan suhu tubuh normal.
Kriteria hasil : pasien menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
a.  Monitor perubahan suhu tubuh, nadi, pernapasan serta tekanan darah.
b.  Gunakan pakaian yang tipis untuk membantu penguapan.
c.   Berikan antipiretik dan antibiotik sesuai dengan ketentuan.
d.  Libatkan keluarga dan ajarkan cara melakukan kompres yang benar serta evaluasi
perubahan suhu.

D. Implementasi
Implementasi ini disusun menurut Patricia A. Potter (2005)
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana tindakan keperawatan yang telah
disusun / ditemukan, yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara
optimal dapat terlaksana dengan baik dilakukan oleh pasien itu sendiri ataupun
perawat secara mandiri dan juga dapat bekerjasama dengan anggota tim kesehatan
lainnya seperti ahli gizi dan fisioterapis. Perawat memilih intervensi keperawatan

28
yang akan diberikan kepada pasien. Berikut ini metode dan langkah persiapan untuk
mencapai tujuan asuhan keperawatan yang dapat dilakukan oleh perawat :
1.      Memahami rencana keperawatan yang telah ditentukan
2.      Menyiapkan tenaga dan alat yang diperlukan
3.      Menyiapkan lingkungan terapeutik
4.      Membantu dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
5.      Memberikan asuhan keperawatan langsung
6.      Mengkonsulkan dan memberi penyuluhan pada klien dan keluarganya.

Implementasi membutuhkan perawat untuk mengkaji kembali keadaan klien,

menelaah, dan memodifikasi rencana keperawatn yang sudah ada, mengidentifikasi
area dimana bantuan dibutuhkan untuk mengimplementasikan, mengkomunikasikan
intervensi keperawatan. Implementasi dari asuhan keperawatan juga membutuhkan
pengetahuan tambahan keterampilan dan personal. Setelah implementasi, perawat
menuliskan dalam catatan klien deskripsi singkat dari pengkajian keperawatan,
prosedur spesifik dan respon klien terhadap asuhan keperawatan atau juga perawat
bisa mendelegasikan implementasi pada tenaga kesehatan lain termasuk memastikan
bahwa orang yang   didelegasikan   terampil   dalam tugas  dan  dapat   
menjelaskan    tugas  sesuai dengan standar keperawatan.

E. Evaluasi
Evaluasi keperawatan ini disusun menurut Patricia A. Potter (2005)
Evaluasi merupakan proses yang dilakuakn untuk menilai pencapaian tujuan
atau menilai respon klien terhadap tindakan leperawatan seberapa jauh tujuan
keperawatan telah terpenuhi. Pada umumnya evaluasi dibedakan menjadi dua yaitu
evaluasi kuantitatif dan evaluasi kualitatif. Dalam evalusi kuantitatif yang dinilai
adalah kuatitas atau jumlah kegiatan keperawatan yang telah ditentukan sedangkan
evaluasi kualitatif difokoskan pada masalah satu dari tiga dimensi struktur atau
sumber, dimensi proses dan dimensi hasil tindakan yang dilakukan.

29
Adapun langkah-langkah evaluasi keperawatan adalah sebagai berikut :
1.      Mengumpulkan data keperawatan pasien
2.      Menafsirkan (menginterpretasikan) perkembangan pasien
3.      Membandingkan dengan keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan
   dengan menggunakan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan
4.      Mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan standar normal    
 yang berlaku.

30