Nama : Irawati Utami Idrus

Kelompok : 7 PKM ROUTA

1. Menjelaskan tentang jenis dokumen akreditasi

1. Dokumen Induk

Dokumen induk adalah Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.

2. Dokumen terkendali

Dokumen terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap

unit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

3. Dokumen tidak terkendali

Dokumen tidak terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan

eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan
insidental, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

4. Dokumen Kedaluwarsa

Dokumen kadaluwarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifi kasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
 2. Membuat contoh dokumen akreditasi
a. 1 contoh SK

DINAS KESEHATAN UPTD

PUSKESMAS ROUTA
Jl. Poros salobolili Kec.Routa Kab.Konawe-Sultra

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ROUTA

: / / 434.102.100.02 / 2015

TENTANG : PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS

DI UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS JRENGIK TAHUN 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS ROUTA

Menimbang : a. bahwa agar Puskesmas dapat memenuhi standart dalam

menyediakan pelayanan yang bermutu, aman, dan terjangkau bagi
masyarakat secara berkesinambungan, maka dipandang perlu
pengusulan Puskesmas untuk di Akreditasi, yang ditetapkan
dengan surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Konawe;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 08 tahun 1999

Tentang Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42 ;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kkesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144;
4. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144;
5. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 128 / Menkes / SK / II / 2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Pertama : Menunjuk dan mengangkat Tim Akreditasi Puskesmas di UPT Dinas
Kesehatan Puskesmas Routa, dengan susunan keanggotaan tercantum
pada lampiran surat keputusan ini;

Kedua : Tim sebagaimana di maksud pada Diktum pertama memiliki tugas dan
fungsi sebagaimana tercantum pada lampiran surat keputusan ini;

Ketiga : Semua biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan pelaksanaan

kegiatan Tim di bebankan pada anggaran Bantu Operasional Kesehatan
( BOK ) UPTD Puskesmas Routa;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam penetapan ini maka akan
di adakan perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : ROUTA
Pada Tanggal : 1 April 2022

KEPALA UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS ROUTA

Sukarman,S.Kep
NIP. 19760313 200003 1 002

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
2. Masing – masing yang bersangkutan untuk dilaksanakan
3. Pertinggal
 Lampiran SK Kepala UPTD Puskesmas Jrengik
Nomor : / / 434.102.100.02 / 2015
Tanggal : JANUARI 2015

SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS JRENGIK TAHUN 2015

A. Administrasi dan Manajemen Puskesmas

a. Penyelenggara Pelayanan Puskesmas ( PPP )
1. H. Iskandar, S. Kep. Ns
2. Wahyun Nursanti, Amd. Gz

b. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

1. Sumiadi, SE
2. Alfi Laila, Amd. Kep

c. Peningkatan Mutu Puskesmas

1. HJ. ST. Fatimatuzahroh, S. Gz
2. HJ. Saadawiyah, S. ST

B. Manajemen Program Puskesmas

a. Program / Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran
1. Ika Hariyanti, S. Kep. Ns
2. Desi Lukitasari, S. ST

b. Kepemimpinan dan Manajemen Program / Upaya Puskesmas

1. Sri Jumaatun, S.ST
2. Norma Dwi Hardiani, Amd. Kep

c. Sasaran Kinerja dan MDGS

1. Jumrotul Wustho, S. ST
2. Ana Mufarrohah, Amd.
Kl
C. Manajemen Layanan Klinis Puskesmas
a. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien ( LKBP )
1. dr. Nur Kamariyah
2. Hesty Kusuma Wardani, S. Kep. Ns

b. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

1. Heny Purwany
2. Setia Budi, S. Kep. Ns

c. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

1. Fatima, S.St
2. Sri Wahyuningsih, Amd. Gg

KEPALA UPT DINAS

KESEHATAN PUSKESMAS
ROUTA

H. ABDUL CHOLIK, SKM. M. Kes

NIP. 19760313 200003 1 002
 b. 1 contoh SOP

STANDART OPERATING PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT DI PUSKESMAS

ANAMNESA
1.Menanyakan dan mencatat identitas penderita meliputi

 Nama :
 Umur :
 Alamat :
 Pekerjaan :
2.Menanyakan dan mencatat riwayat kesehatan
 Jantung
 Kencing manis
 Darah tinggi
 Kehamilan (pada wanita)
 Kebiasaan individu
 Alergi
 Komplikasi yang pernah dialami pada riwayat pengobatan lalu
 Asma
 TBC(paru)
 HIV/AIDS

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

 Menanyakan keluahn
 Kapan dirasakan
 Sifat (sedang,akut,kronis )
 Tempat (lokal,menyebar )
 Sudah diobati/belum

 PEMERIKSAAN OBJEKTIF
E.O : Pipi : dilihat, diraba ada kelainan/tidak

Bibir : dilihat,diraba ada kelainan/tidak

Kel.Lymphe di leher : dilihat,diraba ada kelainan/tidak

I.O : Gigi geligi warna,posisi,karies,bentuk/ukuran,kelainan mukosa pipi

(ulcus,lesi,radang )

Langit-langit keras (Kista,celah langit,tumor tonus,eksostosis)

Dasar mulut (bengkak,kista,ranula)

DIAGNOSA:

RENCANA PERAWATAN:

d. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Melakukan rujukan pemeriksaan foto rontgen bila ada kelainan benih gigi,
kekurangan tempat, umurnya sudah sesuai.

DIAGNOSA.
NO ANAMNISA EO IO DIAGNOSA

1 Tidak ada keluhan Tidak ada Ada fisure agak Iritasi pulpa
kelainan
Nyeri Dalam karies
sampai .........

2 Keluhan ngilu bila kena Tidak ada Gigi tidak goyang, ............
rangsangan kelainan ada karies sampai
panas/dingin, gigi dentin , perkusi +,
lubang, tidak ada
 keluhan apapun. druk-, tes dingin

3 Ada keluhan nyeri Tidak ada Gigi lubang sampai Pulpitis

spontan, gigi lubang kelainan dentin atau pulpa
perforasi ada/tdk
perkusi+, tes
dingin+

4 Nyeri untuk menggigit Tidak ada Gigi goyang, lubang Periodontitis

merasakan gigi goyang kelainan ada/tdk, perkusi+,
druk+, tes dingin+

5 Gigi rusak tinggal akar Tidak ada Mahkota gigi sudah Gangrea
kelainan hilang / tinggal pulpae/gangrea
sedikit akar

6 Gusi/pipi bengkak Asimetris wajah .......... Abses

7 Gusi sering berdarah Tidak ada Karang gigi+, gusi Ginggivitis

kelainan kemerahan

8 Gigi goyang, gigi Tidak ada Gigi lubang goyang, Persistensi

permanen sudah kelainan gigi permanen sudah
tumbuh tumbuh

RENCANA PERAWATAN.
NO DIAGNOSA RENCANA PERAWATAN

1 Iritasi Pulpa Tambalan tetap

2 Hiperemia Pulpa Tambalan tetap

3 Pulpitis Non Perforasi Direct pulp capping + tumpatan tetap

4 Pulpitis perforasi Indirect pulp capping + tumpatan tetap

5 Periodontitis Pengobatan sehari selanjutnya kontrol untuk

diteruskan perawatan selanjutnya

6 Gangren pulpa/akar Pencabutan gigi

7 Abses Pengobatan

8 Gingivitis Pembersihan karang gigi

9 Persistensi Pencabutan gigi sulung

 Memberitahukan kepada pasien pengantar hasil pemeriksaan dan rencana

tindakan atau perawatan selanjutnya
 Menanyakan kembali kepada pasien/pengantar apakah ada yang belum jelas.
Kemudian menjawab pertanyaan pasien sampai mengerti dengan jelas
 Meminta pasien/pengantar untuk melakukan persetujuan tindakan medik
dengan menandatangani inform content.
 c. 1 contoh KAK

KERANGKA ACUAN KEGIATAN KERANGKA ACUAN KEGIATAN PEMERIKSAAN

KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK SEKOLAH (PENJARINGAN DAN
PEMERIKSAAN BERKALA UPT PUSKESMAS ROUTA TAHUN 2017

I. PENDAHULUAN

Kesehatan Gigi dan Mulut memegang peranan penting bagi kesehatan

tubuhKesehatan Gigi dan Mulut memegang peranan penting bagi kesehatan tubuhsecara
keseluruhan. Kesehatan gigi dan mulut juga berperan dalamsecara keseluruhan. Kesehatan
gigi dan mulut juga berperan dalammeningkatkan meningkatkan kualitas kualitas dan dan
produktivitas produktivitas sumber sumber daya daya manusia. manusia. Kondisi kesehatan
yang ada dalam rongga mulut berpengaruh pada kondisi kesehatan umum. Beberapa penyakit
bermanifestasi di rongga mulut, seperti infeksi HIV dan Diabetes Mellitus. Sebaliknya,
penyakit gigi dan mulut dapat menjadi resiko penyakit lain sebagai fokal infeksi misalnya
tonsiitis, faringitis, otitis, bakteriemia, toksemia, diabetes mellitus dan bacterial
endokarditis .Penyakit gigi yang banyak diderita oleh Masyarakat adalah karies gigi penyakit
periodontal. Karies  penyakit periodontal. Karies maupun Periodontitis adalah penyakit yang
banyakterkjadi karena adanya interaksi antara beberapa factor yaitu host (gigi, gusi,ludah),
penjamu (bakteri/plak), substrat (makanan kariogenik), dan waktu. Hal ini sebenarmya
mudah dicegah apabila kebiasaan/perilaku kesehatan gigi yang baik telah ditanamkan sejak
usia dini. Manusia mempunyai dua fase pertumbuhan gigi, yaitu fase gigi susu/gigi sulung
dan fase pertumbuhan gigi permanen/gigi tetap. Gigi susu adalah gigi pada anak-anak yang
tumbuh apada usia sekitar 6 bulan s/d 36 bulan .Gigi ini kemudian akan digantikan oleh gigi
permanen yang mulai tumbuh pada usia 6 tahun s/d 14 tahun. Gigi permanen ini bila
hilang/dicabut, maka tidak akan ada penggantinya lagi. Kondisi rongga mulut yang sehat dan
bebas karies pada fase gigi susu, akan membawa pada kondisi gigi permanen/gigi tetap yang
sehat dan bebas dari karies. Sebaliknya, gigi susu yang banyak mengalami karies akan
membawa pada pertumbuhan gigi permanen yang rapuh dan mudah terjadi karies. Sehingga,
kondisi kesehatan rongga mulut saat ini, adalah cerminan dari kondisi rongga mulut di masa
lalu. Pencegahan penyakit gigi dan mulut seperti diatas perlu dilakukan sejak dini, dengan
memberikan wawasan, pengetahuan, keterampilan, dan  pemahaman terhadap pentingnya
menjaga kesehatan gigi dan mulut, serta membentuk perilaku/kebiasaan yang baik dalam
pemeliharaan kesehatan gigi. Hal ini bertujuan untuk memberikan kesehatan yang optimal
pada tubuh secara kesehatan yang optimal pada tubuh secara umum, dan khususnya,
bertujuan untuk mempertahankan gigi permanen sebanyak mungkin dan selama mungkin di
dalam rahang sampai dengan lanjut usia, yang sesuai dengan standar kesehatan gigi WHO
yaitu 75% dari jumlah penduduk usia 65 tahun keatas, memiliki minimum 20 gigi yang
berfungsi.Karena itu, pembarian pengetahuan dan pembentukan perilaku yang baik
dalammenjaga kesehatan gigi dan mulut, berupa kegiata Usaha Kesehatan Gigi Sekolah,
perlu ditanamkan sedini mungkin, terutama pada anak –   anak usia Sekolah Dasar, dimana
pada usia tersebut anak –   anak sudah menyerap materi dengan mudah serta dapat mandiri
dan membentuk perilaku yang baik dalam menjaga kesehatan gigi dan mulutnya sebagai
investasi bagi kesehatan tubuhnya di masa mendatang.

II. LATAR BELAKANG

Anak usia Sekolah Dasar adalah kelompok rawan penyakit gigi dan mulut. Untuk
mencegah terjadinya penyakit gigi dan mulut sejak dini, maka pemerintah melalui
Departemen Kesehatan telah melakukan berbagai upaya pendekatan pelayanan kesehatan,
yaitu promotif, preventif, kuratif danrehabilitatif secara terpadu dan berkesinambungan
( Herijuliati dkk, 2002).Upaya ini diwujudkan dalam program kegiatan Usaha Kesehatan
GigiSekolah (UKGS). b.Usaha Kesehatan Gigi Sekolah ditujukan untuk memelihara
danmeningkatkan kesadaran gigi dan mulut siswa Sekolah dasar di sekolah binaan. UKGS
menyelenggarakan program promotif berupa pelajaranmengenai kesehatan gigi dan mulut,
dan program preventif berupa sikat gigimissal ( Herijulianti dkk, 2002) ditunjang dengan
upaya kesehatan perorangan, berupa upaya kuratif bagi individu yang memerlukan
perawatanKesehatan Gigi dan Mulut. Menurut (Astoeti dkk 2006), status kesehatangigi dan
mulut yang optimal juga dapat dicapai dengan meningkatkan upaya promotif dan preventif
sedini munkin.

III. TUJUAN UMUM :

1. Meningkatkan Wawasan Pengetahuan, Keterampilan, dan Pemahaman
tentang Pentingnya menjaga Kesehatan Gigi dan Mulut serta
pencegahannya pada anak –  anak usia Sekolah Dasar
 2. Tercapai dan meningkatnya derajat Kesehatan Gigi dan Mulut siswa yang
optimal

TUJUAN KHUSUS :

a. Meningkatkan kesadaran dan pengetahuan murid SD/MI tentang kesehatan gigi dan
mulut sehingga diharapkan kejadian kesakitan gigidapat berkurang.
b. Pelayanan kesehatan gigi paripurna.

IV. SASARAN
a. Sasaran primer: peserta didik (murid sekolah) SD
b. Sasaran sekunder: guru, petugas kesehatan, pengelola pendidikan,orang tua murid.
c. Sasaran tersier : lingkungan sekolah

V. KEGIATAN

Pada kegiatan ini dilakukan pemeriksaan/screening kesehatan gigi dan mulut.

Kemudian hasil pemeriksaan dilaporkan pada orang tua siswa dan sekolah masing-masing.
Bagi siswa yang didapati bermasalah dengan kesehatan gigi dan mulutnya akan dirujuk ke
puskesmas untuk dilakukan tindakan perawatan gigi yang diperlukan sampai tuntas

VI. TATA NILAI

Tata nilai yang diterapkan dalam kegiatan pemeriksaan kesehatan gigi danmulut di
sekolah merupakan tata nilai UPT Puskesmas , yaitu :oJujur (Keterbukaan pelayanan dengan
aturan kerja yang jelas, ringkas dantuntas, sehingga bisa dipahami oleh sasaran
pelayanan)oUnggul ( terdepan dalam meningkatkan derajat keehatan masyarakat diwilayah
kerja)oAdil ( memberikan pelayanan kepada seluruh masyarakat sesuai kebutuhantanpa
diskriminasi)oResponsif ( sigap dan cepat dalam melayani dan menanggapi permasalahandi
wilayah kerja)oAkuntabel (memberikan pelayanan yang dapat di pertanggung jawabkan
sesuai Standar Operasional yang berlaku) Rencana Pelaksanaan Kegiatan Terlampir

VII. PERAN LINTAS PROGRAM

NO Lintas program PERAN

 Tujuan Hal yang harus dilakukan

1 UKS Meningkatkan Melakukan pemeriksaan

derajat Kesehatan Kesehatan pada saat
pada anak sekolah penjaringan dan
pemeriksaan berkala

VII. PERAN LINTAS SEKTOR

NO Lintas sektor Peran

Tujuan Hal yang harus dilakukan

1. TP UKS Meningkatkan Melakukan pembinaan

Kecamatan cakupannUKS dan UKGS kepada UKS dan UKGS di
wilayah kerja

Melakukan seleksi dokter

kecil dan sekolah sehat
tingkat kecamatan

2 TP UKS Meningkatkan Bekerja sama dengan TP UKS

Kelurahan cakupannUKS dan UKGS Kecamatan dan puskesmas
dalam pembinaan UKS dan
UKGS serta pembinaan dokter
kecil

3 Guru Meningkatkan pelaksanaan Berpartisiasi sebagaisebagai

UKS danUKGS objek yangdiperiksa

4 Murid sekolah Meningkatkan cakupann Berpartisiasi sebagai objek

kegiatan UKS dan UKGS yang diperiksa
 5 Kepala sekolah Memberi dukungan Memberikan dukungan
terhadap program UKS dan dankomunikasi dengan lintas
UKGS sektor lain terkait UKGS

IX. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Melakukan Koordinasi dengan pihak sekolah.
2. Membuat surat pemberitahuan jadwal kegiatan ke SD/MI. 3. Mempersiapkan alat dan
bahan dari puskesmas.
4. Mendatangi lokasi/ sekolah bersama Tim dan berkoordinasi dengan Kepala Sekolah/Guru.
5. Melakukan screening/ pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
6. Meminta Tanda Tangan Kepala Sekolah : Di Kantor Guru/Kepala Sekolah. 7. Mengisi
Buku tamu Sekolah : Di kantor Guru/Kepala Sekolah.
X . EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan program dilakukan setelah pelaksanaan kegiatan dilakukan. Pelaporan
dilakukan setiap bulan.
XI.PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Semua hasil pelaksanaan kegiatan dicatat, dilaporkan dan dievaluasi menggunakan form yang
sudah tersedia, dan dilakukan secara rutin setiap bulan. Laporan diberikan kepada
Koordinator program, Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe.
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas ROUTA

Sukarman,S.Kep
  NIP. 19770208 200604 2 020