ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN KASUS DIABETES MELLITUS TIPE II

RUANGAN TERATAI BEDAH

RSUD MOKOPIDO TOLITOLI

DISUSUN OLEH :

NAMA : SILVIKA AL MAIDAH A.

NIM : PO7247320044

KELOMPOK : IX/SEMBILAN

CI AKADEMIK CI RUANGAN

Ns. Azwar, S. Kep., M. Kep Ns. Ni Luh Putu Rintho Andari Dewi, S. Kep

POLITEKNIK KESEHATAN PALU

PRODI DIII KEPERAWATAN TOLITOLI

TAHUN AJARAN 2021/2022

A. DATA DIRI KLIEN
1. Biodata
Nama : Ny. R Tanggal Masuk RS : Sabtu, 8/01/22
Umur : 61 Tahun Jam Masuk : 08.00
Jenis kelamin : perempuan Tanggal Pengkajian : Senin, 10/o1/22
Agama : islam Ruangan : Teratai Bedah
Suku/Bangsa : Bugis No Registrasi/MR : 176233
Pendidikan : SMA Dx. Medis : Diabetes
Alamat : Desa Salumpaga
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : URT

2. Penanggung

Nama : Tn. M
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Desa Salumpaga
Hub. Dengan Klien : Suami

B. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit : klien mengatakan nyeri pada luka dikakinya
b. Keluhan Utama : Luka pada kaki
c. Riwayat keluhan utama : keluhan dialami sejak 2 minggu. Luka semakin
memberat
d. Keluhan saat dikaji (PQRST) :
Klien mengatakan nyeri pada luka dikakinya
Pasien tampak meringis menahan nyeri. Didapatkan hasil pengkajian nyeri :
P : nyeri akibat luka yang berada dikaki kanan

Q : Nyeri dirasakan seperti nyut”an/ berdenyut

R : nyeri dirasakan dibagian kaki / daerah yang luka saja

S : Skala nyeri 6

T : Nyeri dirasakan pasien terus menerus.

b. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : pasien
hanya mengalami demam

b. Imunisasi :

klien mengatakan tidak pernah di imunisasi

c. Kecelakaan yang pernah dialami :

klien tidak pernah mengalami kecelakaan

d. Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit :

klien tidak pernah menjalani operasi

e. Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) :

klien mengatakan tidak memiliki alergi

f. Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) :

Klien mengatakan Tidak ada mengkonsumsi obat obatan bebas.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang : klien
mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan

b. Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung,
stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional :
klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC,
hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM,
kanker dan gangguan emosiona

c. Genogram dan keterangan :

A B

C D
 E

Keterangan :

A : Oang tua ayah klien

B : orang tua ibu klien

C : saudara ayah klien

D : saudara ibu klien

E : klien dan saudaranya

: Laki-laki

: perempuan

: Klien

: Meninggal

B. PENGKAJIAN

a. Persepsi dan meliharaan kesehatan

Klien mengatakan kurang paham mengenai penyakit yang diderita. Keluarga tidak
pernah memberikan obat-obatan bebas

b. Pola nutrisi/metabolic
a. Program diet RS : tidak ada
b. Intake makanan:
Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari nasi, ikan dan sayur
Setelah sakit : klien mengkonsumsi beras merah
c. Intake cairan :
Sebelum sakit : klien mengkonsumsi air putih, the, susu, dan kopi
 Setelah sakit : klien hanya mengkonsumsi air putih saja

c. Pola eliminasi
a. Buang air besar :
Sebelum sakit : klien BAB 1 hari satu kali
sesudah sakit : selama dirawat di rumah sakit klien hanya BAB 2 kali

b. Buang air kecil :

Sebelum sakit : klien BAK 4-5 kali sehari dikamar mandi
sesudah sakit : klien BAK 2 kali sehari di pempres

c. Keluhan nyeri saat eliminasi : Tidak ada

d. Pola aktifitas dan latihan :

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Ambulasi 

0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

e. Pola tidur dan istirahat

a. Tidur malam : klien mengatakan tidur malam 4 jam dank lien mengatakan terbangun
karena merasakan nyeri dengan durasi kurang lebih 5 menit kemudian tidur kembali.

b. Tidur siang : klien mengatakan tidur siang kurang lebih 2 jam

c. Perasaan saat bangun tidur : klien mengatakan merasa biasa saja.

f. Pola perseptual
a. Penglihatan : Klien mengatakan pandangannya Rabun
b. Pendengaran : berfungsi dengan baik
c. Pengecap : berfungsi dengan baik
d. Sensasi : berfungsi dengan baik
 g. Pola persepsi diri
a. Pandangan klien tentang sakitnya :
Klien mengatakan sangat membutuhkan pertolongan medis dan berharap penyakit
yang dideritanya cepat sembuh

b. Kecemasan :
Klien mengatakan sangat cemas. Dan berharap penyakitnya bisa segera disembuhkan.

c. Konsep diri :
Klien mengatakan hubungan dengan orang lain terjalin baik karena klien tidak pernah
memandang seseorang dari segi apapun.

h. Pola seksualitas dan reproduksi

a. Fertilitas : -
b. Libido : -
c. Menstruasi : -
d. Kontrasepsi : -

i. Pola peran hubungan

Klien mampu berkomunikasi dengan baik dengan orang lain.

j. Pola managemen koping-stess

Klien mengatakan selalu meminta pertolongan pada tuhan yang maha es agar diberikan
kesembuhan.

k. Sistem nilai dan keyakinan

Klien beragama islam. Klien cukup memahami tentang keyakinannya dank lien
mengajarkan agama yang dianut kepada anak-anaknya. Klien juga selalu bersyukur atas
apa yang tuhan berikan, sebelum masuk rumah sakit klien selalu beribadah, tetapi setelah
klien dirawat dirumah sakit klien sudah tidak beribadah, klien hanya duduh dan terbaring
diruang perawatan.

C. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pengkajian Keadaan Umum

1) Tingkat kesadaran : composmentis
2) Keadaan sakit : lemas
 3) Tanda tanda vital
4) Tekanan darah : 120/80 mmhg
Nadi : 90 x/menit
Suhu Tubuh : 36,2’ c
Respirasi : 22 x/menit
b. System pernapasan
1) Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, rongga hidung bersih, fungsi
penciuman baik

Palpasi :
Tidak teraba nyeri tekan pada hidung

2) Leher
inspeksi :
Tidak Nampak adanya pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi :
Tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba pembengkakan kelenjar getah
bening, teraba denyut nadi karotis

3) Dada
Inspeksi :
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak terdapat lesi, pengembangan pada
saat inspirasi dan ekspirasi maksimal, tidak ada pembengkakan pada dinding
dada

Palpasi :
Tidak teraba adanya massa, voka premitus teraba merata pada dinding dada

Auskultasi :
Tidak terdapat suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler

Perkusi :
Terdengar suara sonor pada dinding dada sebelah kanan dan terdengar suara
pekak pada dinding dada sebelah kiri.
4) System cardiovaskuler (jantung)
Inspeksi :
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran pada dinding dada.

Palpasi :
Teraba denyut jantung apeks, tidak teraba adanya nyeri tekan.

Perkusi :
Terdengar bunyi pekak

Auskultasi :
Terdengar bunyi jantung 1 “lup” pada ICS 5 dan 6
Terdengar bunyi jantung 2 “dup” pada ICS 2 dan 3.

5) System pencernaan
1. Mulut
Inspeksi :
Bibir atas dan bawah simetris, mukosa bibir lembab, rongga mulut bersih,
lidah berwarna pink

Palpasi :
Tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba benjolan

2. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk permukaan abdomen terlihat membesar, tidak ada lesi dan tidak
ada edema.

Papasi :
Tidak teraba adanya nyeri tekan

Perkusi :
Terdengar bunyi timpani

Auskultasi :
Terdengar bunyi bising usus 20x/menit
6) System indra
1. Mata
Inspeksi :
Mata simetris kiri dan kanan, tidak ada edema.

Palpasi :
Tidak teraba adanya nyeri tekan

2. Telinga
Inspeksi :
Daun telinga simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik.
Palpasi :
Tidak teraba nyeri tekan.

7) System saraf
Fungsi cerebral
a) Status mental : baik
b) Kesadaran (GCS) : composmentis
Eye : 4 ( membuka mata dengan spontan )
Verbal : 5 ( bicara dengan biasa )
Motorik : 6 ( mengikuti apa yang diperintahkan )

8) Sistem Musculuskeletal
Kepala / wajah : bentuk kepala ovale, wajah tampak meringis
Bahu : Normal
Tangan : terpasang IVFD RL 20 TPM pada tangan kiri
Vertebrae : Normal
Lutut : Normal
Kaki : terdapat luka diabetes di kaki kanan

9) System integument
1. Rambut
Inspeksi :
Rambut berwarna hitam, rambut bersih tidak ada ketombe

2. Kulit
Inspeksi :
Warna kulit kuning langsat

3. Kuku
 Inspeksi :
Kuku Nampak bersih

Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan

10) System endokrin

Tidak teraba pembesaran tiroid

11) System perkemihan

Tidak ada edema palpebra

12) System Reproduksi

Tidak dilakukan pemeriksaan

13) System imun

Alergi :-
Imunisasi :
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Parameter Hasil Unit Nilai Rujuk

WBC 23.75 x 10^3/uL 4.00 - 10.00
RBC 3.86 x 10^6/uL 3.50 - 5.00
HGB 9.4 g/dL 11.0 - 15.0
PLT 301 x 10^3/uL 100 - 300

E. DAFTAR PENGOBATAN

Nama Obat Dosis Indikasi

Anbacin 1 gr/ 12 jam Untuk mengobati infeksi
kulit dan jaringan lunak.
Santagesik 1 gr/ 8 jam Menurunkan demam
serta meredakan nyeri
akibat peradangan
Gliquidone 2 X 30 mg Digunakan untuk
mengontrol kadar gula
darah pada pasien
Diabetes Melitus Tipe 2

Sansulin 10 unit Membantu

metabolisme
karbohidrat pada
penderita DM tipe 1 dan
2
Fenofibrate 1 x 1 hari Digunakan untuk
menurunkan kadar
kolesterol jahat dan
meningkatkan kadar
kolesterol baik.
F. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

• Klien mengeluh nyeri pada kaki • Keadaan umum pasien sedang

• Klien mengeluh merasa lemas • TD : 120/80 mmHg
• Klien mengeluh merasa pusing • ND : 90 x/menit
• Klien mengeluh pandangannya • RR : 20 x/menit
kabur • SB : 36,2’c
• Kesadaran (GCS) E4 V5 M6
• Pasien tampak pucat
• Terpasang infuse RL ditangan
kanan
• Tampak luka dengan balutan
dikaki kanan
• GDS 289 mg/dL
• Hb 7,2 g/dL

G. ANALISA DATA

No. Data (s) Penyebab (E) Masalah (P)

1. Ds :
• Klien mengatakan nyeri Agen pencedera Nyeri Akut
dibagian kaki (luka Pasien). Fisiologis
Do : (inflamasi)
• Keadaan umum pasien
sedang
• TD : 120/80 mmHg
• ND : 90 x/menit
• RR : 20 x/menit
• SB : 36,2’c
• Kesadaran (GCS) E4 V5
M6
• Terpasang infuse RL
ditangan kanan
• Tampak luka dengan
balutan dikaki kanan
• Pasien tampak meringis
menahan nyeri.
Didapatkan hasil
pengkajian nyeri :
 P : nyeri akibat luka yang
berada dikaki kanan

Q : Nyeri dirasakan seperti

nyut”an/ berdenyut

R : nyeri dirasakan
dibagian kaki / daerah
yang luka saja

S : Skala nyeri 6

T : Nyeri dirasakan pasien

terus menerus.

2. DS : Hiperglikemia Ketidakstabilan
Klien mengeluh badannya lemas kadar glukosa
dalam darah
DO :
• GDS 289 mg/dL
• Tanda tanda vital
TD : 120/80 mmHg
ND : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
SB : 36,2’c

3. DS : Nekrosis Kerusakan
klien mengatakan ada luka dikaki kerusakan integritas jaringan
kanan jaringan
( gangrene)
DO :
• Tampak adanya luka
dengan balutan dikaki
kanan
• Klien tampak meringis
menahan nyeri
• Tanda tanda vital
TD : 120/80 mmHg
 ND : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
SB : 36,2’c

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal/ No. Diagnosa Keperawatan Paraf

jam

Senin, 1. Nyeri akut berhubungan dengan

10- 01- 22 inflamasi

2. Ketidakstabilan kadar glukosa dalam

darah berhubungan dengan
Hiperglikemia

3. Kerusakan integritas jaringan

berhubungan dengan nekrosis
kerusakan jaringan (gangrene)

I. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil

Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji TTV Untuk

berhubungan tidakan mengetahui
dengan inflamasi keperawatan keadaan
diharapkan umum pasien
masalah
keperawatan nyeri 2. Kaji skala nyeri Untuk
dapat teratasi klien mengetahui
kriteria hasil : skala nyeri
1. K . U baik dan tindakan
2. Keluhan nyeri selanjutnya
menurun
3. Meringis 3. Berikan posisi Posisi yang
menurun nyaman sesuai nyaman
 4. Skala nyeri kebutuhan sedikit
berkurang klien mengubah
atau hilang (1- persepsi nyeri
2) yang
5. Gelisah dirasakan
menurun klien
6. Klien merasa
nyaman 4. Ajarkan tehnik Dengan tehnik
relaksasi nafas relaksasi
dalam dapat
mengurangi
nyeri

5. Kolaborasi Obat
dengan dokter penghilang
dalam rasa nyeri
pemberian
therapy

Ketidakstabilan Setelah dilakukan 1. Monitor kadar Monitor kadar

kadar glukosa tidakan glukosa darah glukosa darah
dalam darah keperawatan sesuai indikasi akan
berhubungan diharapkan gula memberikan
dengan darah stabil hasil yang
Hiperglikemia dengan kriteria memuaskan
hasil : jika digunakan
1. Dapat dengan benar
mengontrol
kadar glukosa 2. Monitor Tanda awal
darah adanya tanda hiperglikemia
2. Pemahaman dan gejala pada diabetes
manajemen hiperglikemia : antara lain
diabetes pandangan sakit kepala
3. Penerimaan kabur dan
kondisi sakit kepala.
kesehatan
3. Antisipasi Sebagai acuan
situasi dimana untuk
kebutuhan menurunkan
insulin akan nilai kadar
meningkat gula darah

4. Berikan cairan Untuk

 IV sesuai memudahkan
kebutuhan memberikan
tambahan
cairan ke
pasien.
5. Kolaborasi Untuk
dengan dokter memberikan
mengenai tindakan lebiih
pemberian lanjut
therapy

Kerusakan Setelah dilakukan 1. Jaga agar kulit Sirkulasi

integritas jaringan tindakan tetap bersih perifer bisa
berhubungan keperawatan. dan kering terganggu
dengan nekrosis Diharapkan yang
kerusakan kerusakan jaringan menempatkan
jaringan teratasi dengan pasien pada
(gangrene) kriteria hasil : peningkatan
1. Perfusi kerusakan
jaringan pada kulit.
normal
2. Menunjukkan 2. Mobilisasi Berdiam
3. pemahaman pasien (ubah dalam satu
dalam proses posisi pasien) posisi yang
perbaikan kulit setiap dua jam lama dapat
dan mencegah sekali menurunkan
terjadinya sirkulasi ke
cedera luka, dan
berulang dapat
3. Menunjukkan menunda
terjadinya penyembuhan
peoses
penyembuhan 3. Ajarkan Mengurangi
luka keluarga resiko
tentang luka penyebaran
dan infeksi
perawatan
luka

4. Lakukan Perawatan
perawatan luka dengan
luka dengan tetap menjaga
steril kesterilan
5. Berikan posisi Mengurangi
yang terjadinya lesi
mengurangi pada daerah
tekanan pada yang tertekan
luka
J. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

S.O.A.P

Nyeri akut b/d Selasa, 08.00 1. mengkaji TTV Selasa, 11 -01 -2022
inflamasi 11-01-2022 Hasil : Jam : 13. 00
TD : 90/70 mmHg
ND : 89 x/ menit S:
RR : 20 x/ menit Klien mengatakan nyeri dibagian
SH : 36,2 ‘c kaki (luka Pasien).

08.10 2. kaji skala nyeri klien O:

Hasil : • Keadaan umum pasien
P :nyeri akibat luka yang berada sedang
dikaki kanan • Terpasang infuse RL
ditangan kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti • Tampak luka dengan
nyut”an/ berdenyut balutan dikaki kanan
• Pasien tampak meringis
menahan nyeri.
R : nyeri dirasakan dibagian kaki /
Didapatkan hasil
daerah yang luka saja
pengkajian nyeri :
P : nyeri akibat luka yang
S : Skala nyeri 6
berada dikaki kanan
T : Nyeri dirasakan pasien terus
Q : Nyeri dirasakan seperti
menerus.
nyut”an/ berdenyut

08.25 3. berikan posisi nyaman sesuai R : nyeri dirasakan dibagian

kebutuhan klien. kaki / daerah yang luka saja
Hasil :
 Pasien nyaman dengan posisi
tidur terlentang
08.35
4. Mengajarkan tehnik relaksasi
nafas dalam Dengan cara tarik
nafas melalui hidung tahan
selama 3 detik dan buang
perlahan-lahan melalui mulut.
Ulangi 4-5x sampai nyeri
berkurang atau hilang.
Hasil :
Klien mengikuti instruksi dank
lien merasa nyaman.
5. Pemberian inj. Santagesik
1gr/IV
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri dirasakan pasien
terus menerus.
A:
Nyeri akut b/d inflamasi belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Kaji TTV
2. Kaji skala nyeri
3. Berikan posisi yang
nyaman sesuai kebutuhan
4. Ingatkan kembali tehnik
relaksasi
5. Kolaborasi pemberian
therapi

Ketidakstabilan Selasa, 08.00 1. Memonitor kadar glukosa Selasa, 11- 01- 2022
kadar glukosa 11-01-2022 darah sesuai indikasi. Jam 13. 00
dalam darah Hasil :
berhubungan GDS 422 mg/dL S:
dengan Klien mengeluh badannya masih
Hiperglikemia 08.10 2. Monitor adanya tanda dan terasa lemas
gejala hiperglikemia :
pandangan kabur dan sakit O :
kepala. GDS 422 mg/dL
Hasil : TD 100/70 mmHg
Klien mengatakan ND 87 x/menit
pandangannya kabur dan sakit
kepala A:
 08. 25 3. memberikan cairan IV sesuai Ketidakstabilan kadar glukosa
kebutuhan dalam darah berhubungan dengan
Hasil : hiperglikemia belum teratasi
Diberikan infuse RL 20 TPM
P:
Intervensi dilanjutkan
4. pemberian gliquidone 2 X 30 1. monitor kadar glukosa
mg/ oral darah
2. berikan cairan IV sesuai
kebutuhan
3. kolaborasi pemberian
therapi

Kerusakan Selasa, 08.00 1. Jaga agar kulit tetap bersih dan Selasa, 11- 01- 2022
integritas 11-01-2022 kering Jam 13.00
jaringan Hasil :
berhubungan Dilakukan setiap 1 kali sehari S :
dengan dipagi hari klien mengatakan ada luka dikaki
nekrosis kanan
kerusakan 2. mengubah posisi pasien setiap
jaringan dua jam sekali O:
(gangrene) hasil : • Tampak adanya luka
pasien dimiringkan ke kiri dan dengan balutan dikaki
ke kanan setiap dua jam sekali kanan
• Klien tampak meringis
3. Ajarkan keluarga tentang luka menahan nyeri
dan perawatan luka • Tanda tanda vital
Hasil : TD 100/70 mmHg
Perawatan luka dilakukan ND 87 x/menit
setiap pagi hari
A:
4. Lakukan perawatan luka Kerusakan integritas jaringan
dengan steril berhubungan dengan nekrosis
 Hasil : kerusakan jaringan (gangrene)
Perawatan luka dilakukan belum teratasi
setiap pagi hari
P:
5. Berikan posisi yang Intervensi dilanjutkan
mengurangi tekanan pada luka 1. Lakukan perawatan luka
Hasil : dengan steril setiap hari
Diberikan alas Underpad 2. Berikan posisi yang
dibagian bawah balutan luka mengurangi tekanan
K. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Diagnosa Jam S.O.A.P.I.E.R

Keperawatan Tanggal

1 Nyeri akut b/d Rabu S:

inflamasi 12/01/2022 Klien mengatakan masih merasakan
Jam : 13.00 nyeri dikakinya

O:
• Keadaan umum pasien sedang
• Terpasang infuse RL ditangan
kanan
• Tampak luka dengan balutan
dikaki kanan
• Pasien tampak meringis
menahan nyeri. Didapatkan
hasil pengkajian nyeri :
P : nyeri akibat luka yang
berada dikaki kanan

Q : Nyeri dirasakan seperti

nyut”an/ berdenyut

R : nyeri dirasakan dibagian

kaki / daerah yang luka saja

S : Skala nyeri 6

T : Nyeri dirasakan pasien

terus menerus.

A:
Nyeri akut b/d inflamasi

P:
Intervensi dilanjutkan
1. Kaji TTV
2. Kaji skala nyeri
3. Berikan posisi yang nyaman
sesuai kebutuhan
4. Ingatkan kembali tehnik
 relaksasi
5. Kolaborasi pemberian therapi

I:
Implementasi dilanjutkan

E:
Masalah belum teratasi

R:
Asuhan keperawatan dilanjutkan

2 Ketidakstabilan Rabu S:
kadar glukosa 12/01/2022 Klien mengatakan badannya masih
dalam darah Jam : 13.00 terasa lemas
b/d
hiperglikemia O:
GDS 154 mg/dL
TD 180/70 mmHg
ND 84 x/menit

A:
Ketidakstabilan kadar glukosa dalam
darah berhubungan dengan
hiperglikemia belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
1. Ukur TTV
2. monitor kadar glukosa darah
3. berikan cairan IV sesuai
kebutuhan
4. kolaborasi pemberian therapy

I:
Implementasi dilanjutkan

E:
Masalah keperawatan belum teratasi

R:
Asuhan keperawatan dilanjutkan
3 Kerusakan Rabu S:
integritas 12/01/2022 klien mengatakan ada luka dikaki
jaringan b/d Jam : 13.00 kanan
nekrosis
kerusakan O:
jaringan • Tampak adanya luka dengan
(gangrene) balutan dikaki kanan
• Klien tampak meringis
menahan nyeri
• Tanda tanda vital
TD 180/70 mmHg
ND 84 x/menit

A:
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan nekrosis
kerusakan jaringan (gangrene) belum
teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
3. Lakukan perawatan luka dengan
steril setiap hari
4. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
5. Kolaborasi pemberian therapy.

I:
Implementasi dilanjutkan

E:
Masalah keperawatan belum teratasi

R:
Asuhan keperawatan dilanjutkan

No Diagnosa Jam S.O.A.P.I.E.R

 Keperawatan Tanggal

1 Nyeri akut b/d Kamis, S:

inflamasi 13/01/2022 Klien mengatakan masih merasakan
Jam : 20.00 nyeri dikakinya

O:
• Keadaan umum pasien sedang
• Terpasang infuse RL ditangan
kanan
• Tampak luka dengan balutan
dikaki kanan
• Pasien tampak meringis
menahan nyeri. Didapatkan
hasil pengkajian nyeri :
P : nyeri akibat luka yang
berada dikaki kanan

Q : Nyeri dirasakan seperti

nyut”an/ berdenyut

R : nyeri dirasakan dibagian

kaki / daerah yang luka saja

S : Skala nyeri 6

T : Nyeri dirasakan pasien

terus menerus.

A:
Nyeri akut b/d inflamasi

P:
Intervensi dilanjutkan
6. Kaji TTV
7. Kaji skala nyeri
8. Berikan posisi yang nyaman
sesuai kebutuhan
9. Ingatkan kembali tehnik
relaksasi
10. Kolaborasi pemberian therapi

I:
Implementasi dilanjutkan
 E:
Masalah belum teratasi

R:
Asuhan keperawatan dilanjutkan

2 Ketidakstabilan Kamis, S:
kadar glukosa 13/01/2022 Klien mengatakan badannya masih
dalam darah Jam : 20.00 terasa lemas
b/d
hiperglikemia O:
GDS 129 mg/dL
TD 90/60 mmHg
ND 84 x/menit

A:
Ketidakstabilan kadar glukosa dalam
darah berhubungan dengan
hiperglikemia belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
1. monitor kadar glukosa darah
2. berikan cairan IV sesuai
kebutuhan
3. kolaborasi pemberian therapy

I:
Implementasi dilanjutkan

E:
Masalah keperawatan belum teratasi

R:
Asuhan keperawatan dilanjutkan

3 Kerusakan Kamis, S:
integritas 13/01/2022 klien mengatakan ada luka dikaki
jaringan b/d Jam : 20.00 kanan
nekrosis
kerusakan O:
jaringan • Tampak adanya luka dengan
(gangrene) balutan dikaki kanan
• Klien tampak meringis
menahan nyeri
• Tanda tanda vital
TD 90/60 mmHg
ND 88 x/menit
Spo2 99 %

A:
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan nekrosis
kerusakan jaringan (gangrene) belum
teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
1. Ukur TTV
2. Lakukan perawatan luka dengan
steril setiap hari
3. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
4. Kolaborasi pemberian therapy.

I:
Implementasi dilanjutkan

E:
Masalah keperawatan belum teratasi

R:
Asuhan keperawatan dilanjutkan