STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM
PROFESI
______________________________________________________________________
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PADA KASUS INPARTU)
NAMA MAHASISWA : Ellen Naftalia Kristalani
NIM : 01.3.21.00482
RUANG : Operasi

Tanggal masuk RS : 15 November 2021

Nomor Rekam Medis : 098890
Diagnosa masuk : SC
Tanggal Pengkajian : 15 November 2021
Jam : 07.00

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : Ny. A................ Nama Ayah : ..................Tn. M
Umur : 32 Tahun........... umur : .............33 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia. Suku/Bangsa : . . .Jawa/Indonesia
Agama : Islam................. Agama : ...................Islam
Pendidikan : SMA................. Pendidikan : ...................SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaPekerjaan : .........Wiraswasta
Alamat Rumah : Tinalan.............. Alamat Kantor : ...........................-
Telepon : -........................ Telepon : ...........................-

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal 15 November 2021………… Pukul 07.00………………
1. Alasan kunjungan ini :  Pertama √ Rutin  Ada keluhan
2. Keluhan – keluhan : Pasien mengatakan khawatir, cemas dan takut akan
menjalankan operasi dan pasien sering bertanya mengenai berapa lama
dilakukan operasi.
3. Riwayat Sosial
a. Kehamilan ini :  Direncanakan  √ Tidak direncanakan
 √ Diterima

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

  Tidak diterima
b. Perasaan tentang kehamilan ini : Pasien mengatakan tidak menyangka
akan hamil lagi anak ke 3 tetapi pasien sangat bersyukur dan merasa
senang karena telah hamil anak ke 3
c. Jenis kelamin yang diharapkan : Pasien mengatakan ingin memiliki anak
perempuan
d. Status perkawinan : Kawin
e. Kawin I : Umur 25 tahun Dengan suami umur : 26 Tahun
Lamanya 7 tahun Anak 2 Orang Abortus - X
f. Kawin II : -
g. Genogram :

Keterangan:

: Laki-Laki
: Perempuan
: Berhubungan
: Tinggal satu rumah

X : meninggal

: Pasien

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 h. Lingkungan Rumah : Pasien mengatakan lingkungan rumah bersih dan
jauh dari tempat pembuangan sampah.
i. Perilaku kesehatan : Merokok  Ya  √ Tidak
Alkohol  Ya  √ Tidak
Narkoba  Ya  √ Tidak
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
HPHT : 10 Februari 2021
Haid bulan sebelumnya : 10 Januari 2021
Haid pertama : Umur 11 tahun Teratur/Tidak teratur
Siklus : 21 hari Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 4 Pembalut/Hari Sifat darah : Kental
Dismenorrhoe : iya
b. Riwayat kehamilan
Taksiran persalinan : 17 November 2021
Keluhan-keluhan pada Trimester I : Pasien mengatakan sering mual
muntah, nafsu makan menurun, mood tidak stabil
Trimester II : pasien mengatakan sering merasa
nyeri pada pinggang, perubahan kulit muncul stretch marks
Trimester III : pasien mengatakan sering merasa
cemas, khawatir, rasa tidak nyaman pada perineum
Pergerakan anak pertama kali : hamil 20 minggu

Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :

  10 x  10 x – 20 x  √  20 x
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi
  15’  √  15’  ……………………………………..
Keluhan-keluhan -
Mengikuti kelas prenatal : Mengikuti
Jumlah kunjungan (Ante Natal Care) selama kehamilan ini : 8 kali
Suntik TT (Tetanus Toxoid) : 5 kali
Kenaikan BB selama kehamilan : 10 kg

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas Yang Lalu

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 G3P2A0

Hamil TGL Jenis Jenis Umur Penyulit/ Keadaan

Penolong BBL
Ke Lahir Kelamin Partus Kehamilan Komplikasi Bayi
1 2-3- Laki- norma 39 minggu - Dokter 2,9kg Normal
2015 Laki l
2 14-8- Laki- Norm 40 minggu - Dokter 3,0kg Normal
2017 Laki al

5. Riwayat kesehatan :
Penyakit yang pernah diderita
Penyakit Klien Keluarga
Jantung - -
Tekanan Darah tinggi - -
Hepar - -
Diabetes Mellitus - -
P.H.S - -
Campak - -
Malaria - -
T.B.C - -

6. Riwayat KB
a. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : Suntik
b. Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi: Tidak
ada
c. Rencana penggunaan alat konrasepsi setelah persalinan ini : Pasien
ingin menggunakan kb iud
7. Riwayat psikologis selama hamil
Pasien mengatakan merasakan cemas, khawatir dan takut akan

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 kehamilannya karena kepala janin lebih besar daripada panggul ibu dan
pasien baru pertamakali akan operasi dan takut jika pasien mengalami
kegagalan dalam operasi nantinya.
8. Interaksi selama hamil
Pasien mengatakan selama kehamilannya pasien selalu mengajak bicara
janinnya dan selalu memberikan doa pada kehamilannya
9. Harapan selama kehamilan
Pasien mengatakan selama kehamilannya pasien berharap janinnya sehat
dan pada saat nantinya proses operasi akan berjalan lancar
10. Peran yang dilakukan ibu selama hamil berhubungan dengan bayinya
Pasien megatakan peran yang dilakukan tetap mengurus anaknya dan
keluarga tetapi dibantu dengan adik dan orang tua pasien.
11. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Tipe persalinan sekarang : ( √ ) spontan ( ) buatan dengan
Vakum
b. Usia kehamilan : 39 Bulan
c. Taksiran persalinan : 17 November 2021
d. Keluhan His : pasien mengatkan mengalami kontraksi
e. Pengeluaran Pervaginam : lender bercampur dengan darah
f. Periksa dalam :
a) Jam : 06.00 WIB
b) Oleh : Dokter
c) Hasil : terdapat lender dan darah
g. Ketuban : (+) tidak pecah
h. Presentase anak : Perempuan
i. Bidang hodge : Hodge ...........................................................
12. Kala Persalinan
1) Kala I
Mulai persalinan : ....................................................................................
Lama kala I : ....................................................................................
Pengobatan yang didapat : ........................................................................
...................................................................................................................
Keluhan : .........................................................................................................
..........
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 2) Kala II
Mulai persalinan : .......................................................................
Lama kala II : .......................................................................
Pengobatan yang didapat : .......................................................................
Penyulit : .......................................................................
Cara mengatasi : .......................................................................
Keluhan : .........................................................................................................
..........
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
3) Kala III
Mulai : .......................................................................
TFU : .......................................................................
Kontraksi uterus : ( ) baik ( √ ) lemah
Lama kala III : .......................................................................
Cara kelahiran plasenta : ( ) spontan ( ) tindakan
Kotiledon : ( ) lengkap ( ) tidak
Selaput : ( ) lengkap ( ) tidak
Perdarahan selama persalinan : ....................................................
Pengobatan yang didapat : .......................................................................
Keluhan : .........................................................................................................
..........
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
4) Kala IV
Keadaan umum : .......................................................................
Tanda vital : .......................................................................
TFU : .......................................................................
Kontraksi uterus :( ) kuat ( ) sedang ( ) lemah
Perdarahan :( ) ya ( ) tidak, bila ya jumlah : ........... cc
Perineum :( ) rupture spontan ( ) episiotomi
Keluhan : .........................................................................................................

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 ..........
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 15 November 2021

Darah : Hb 15,5 gr% Gol. Darah : o (Anamnese) Rhesus : ………..
R.P.R : ……………………..
Urine : Protein : ………………
Reduksi : ………………
Pemeriksaan penunjang lain :
USG: CPD

Kediri, 15 November 2021

Mahasiswa

(Ellen Naftalia Kristalani)

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. A

UMUR : 32 Tahun
NO. REGISTER : 098890

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/ KEPERAWATAN
(S) RISIKO (E) (P)
DS: Pasien mengatakan khawatir, Kurang terpapar Ansietas
cemas dan takut akan menjalankan informasi (D.0080)
operasi dan pasien sering bertanya
mengenai berapa lama dilakukan
operasi.
DO:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tegang
- Pasien tampak tremor
S= 360C
P= 22x/menit
N= 92x/menit
TD= 123/89mmHg
DS: - Perdarahan Risiko Ketidakseimbangan
DO: Cairan (D.0036)
- Lebar luka 15cmhorizontal
- Jumlah darah 500cc
- Lama pembedahan 15
menit
S= 36,50C
P= 24x/menit
N= 81x/menit
TD= 110/60mmHg

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.A

UMUR : 32 Tahun
NO. REGISTER : 098890

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TTD

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI
(SDKI)
1 15 November 2021 Ansietas berhubungan 15 November 2021 Mhs.
dengan kurangnya informasi Ellen
ditandai dengan Pasien
mengatakan khawatir,
cemas dan takut akan
menjalankan operasi dan
pasien sering bertanya
mengenai berapa lama
dilakukan operasi. Pasien
tampak gelisah Pasien
tampak tegang Pasien
tampak tremor
S= 360C
P= 22x/menit
N= 92x/menit
TD= 123/89mmHg
2 15 November 2021 Risiko Ketidakseimbangan 15 November 2021 Mhs.
Cairan dibuktikan dengan Ellen
faktor risiko perdarahan
ditandai dengan Lebar luka
15cmhorizontal Jumlah
darah 500cc Lama
pembedahan 15 menit
S= 36,50C
P= 24x/menit

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 N= 81x/menit
TD= 110/60mmHg

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. A

UMUR : 32 Tahun
NO REGISTER : 098890
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Ansietas berhubungan dengan Kurang Terpapar
Informasi

SLKI: Tingkat Ansietas (L.09093)

a. Perilaku tegang (2) dipertahankan/ditingkatkan (5)
b. Perilaku gelisah (2) dipertahankan/ditingkatkan (5)
c. Verbalisasi kebingungan (2) dipertahankan/ditingkatkan (5)

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko Kekurangan Cairan dibuktikan dengan

faktor risiko Perdarahan
a. Dehidrasi (3) dipertahankan/ditingkatkan (5)
b. Tekanan darah (3) dipertahankan/ditingkatkan )5)

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny. A
UMUR : 32 Tahun
NO.REGISTER : 098890
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI TTD
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Ansietas berhubungan dengan kurangnya Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas (1.09314) Mhs.
informasi ditandai dengan Pasien keperawatan 1x menjelang operasi O: Ellen
mengatakan khawatir, cemas dan takut didapatkan kriteris hasil - Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
akan menjalankan operasi dan pasien Gelisah pasien berkurang, pasien tidak nonverbal)
sering bertanya mengenai berapa lama tampak tegang, dan tidak tremor - Monitor tanda-tanda vital
dilakukan operasi. Pasien tampak gelisah T:
Pasien tampak tegang Pasien tampak - Ciptakan suasana terapeutik untuk
tremor menumbuhkan kepercayaan
S= 360C - Temani pasien untuk mengurangi
P= 22x/menit kecemasan, jika perlu
N= 92x/menit E:
TD= 123/89mmHg - Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
dialami

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 - Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
- Latih teknik relaksasi
K:
- Kolaborasi pemberian obat antlansietas,
jika perlu
2 Risiko Ketidakseimbangan Cairan Setelah dilakukan tindakan Manajemen cairan (1.03098) Mhs.
dibuktikan dengan faktor risiko keperawatan selama 1x15 menit O: Ellen
perdarahan ditandai dengan Lebar luka didapatkan kriteria hasil: outpute 500cc - Monitor TTV
15cm horizontal Jumlah darah 500cc dan intake 500cc, Tekanan darah - Monitor status hidrasi
Lama pembedahan 15 menit normal - Monitor intake-output
S= 36,50C T:
P= 24x/menit - Berikan cairan intravena jika perlu
N= 81x/menit E:
TD= 110/60mmHg - Informasikan hasil pemantauan jika perlu
K:
- Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny. A
UMUR : 32 Tahun
NO.REGISTER : 098890

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

(SIKI)
1 1 15 November 2021 Mhs.
07.00 - Mengukur tanda-tanda vital Ellen
S= 360C
P= 22x/menit
N= 92x/menit
TD= 123/89mmHg
08.00 - Memonitor Tanda ansietas
Pasien tampak gelisahm tegang,
tremor
08.15 - Menjelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang akan
dialami pada saat operasi
Pasien memahami dan cemas sedikit
berkurang
2 2 15 November 2021 Mhs.
09.00 - Mengukur tanda-tanda vital Ellen
S= 36,50C
P= 24x/menit
N= 81x/menit
TD= 110/60mmHg
09.05 - Memonitor cairan yang
keluar
Pasien mengalami perdarahan selama
09.10 operasi sebanyak 500cc
- Memberikan cairan intravena
Memberikan cairan Nacl

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Ny. A
UMUR : 32 Tahun
NO.REGISTER : 098890

NO NO.DX TGL/JAM EVALUASI

1 1 15 November 2021 S: Pasien mengatakan rasa takut akan
08.45 menjalankan operasi sedikit berkurang
O: pasien tampak gelisah, tegang, tremor
berkurang
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan
2 2 15 November 2021 S: -
09.15 O: Perdarahan pasien selama operasi 500cc
TTVL
S: 36,60C
P: 22x/menit
N:82x/menit
TD: 110/70mmHg
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas