FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 14/02/2022

Tanggal Pengkajian : 14/02/2022

Nomor RM : 566809

RS/Ruangan : Perawatan

Diagnosa Medis : HHD

1. BIODATA
A. Identitas klien
1. Nama initial : Ny S
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat tanggal lahir (usia) : Pandere 29-11-1975
4. Golongan darah :-
5. Status : Kawin
6. Agama : Islam
7. Suku/kewarganegaraan : Kaili/indonesia
8. Latar belakang pendidikan : SMA
9. Jenis pekerjaan : IRT
10. Pendapatan per bulan :-
11. Alamat : Mapane Tambu
B. Identitas penanggung jawab
1. Nama initial : Tn S
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Golongan darah :-
4. Latar belakang pendidikan : SMA
5. Jenis pekerjaan : Wiraswasta
6. Hubungan dengan klien : Suami
12. Alamat : Mapane Tambu
II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Nyeri kepala

2. Riwayat keluhan utama :

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 14 februari 2022 dengan
keluhan nyeri kepala yang dialami pasien satu hari sebelum pasien masuk
rumah sakit, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, pada daerah kepala,
dengan skala nyeri 6 (sedang) nyeri yang dirasakan hilang timbul yang
dirasakan satu hari sebelum pasien masuk rumah sakit pasien sudah
mengkomsumsi obat dari dokter namun tidak ada perubahan sehingga
keluarga pasien memutuskan membawa pasien ke Rumah Sakit.

3. Keluhan saat pengkajian :

Pada tanggal 14 februari 2022 dilakukan pengkajian, pasien
mengeluh nyeri kepala, pasien mengeluh aktivitas sehari-harinya di bantu
oleh keluarga dan perawat, pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya, P
= sakit pada saat melakukan aktivitas, Q = seperti tertusuk-tusuk, R = pada
daerah kepala, S = 6 (sedang), T = Hilang timbul, Ku : lemah, ekspresi
wajah meringis, ADL di bantu oleh keluarga dan perawat, pasien nampak
cemas dan gelisah, Skala nyeri 6

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan?

Pasien mengatakan sebelumnya pernah menderita penyakit
seperti ini.

2. Riwayat penyakit sebelumnya

Diagnosa apa, kapan : hipertensi pada tahun 2015
Dirawat dimana : RSUD Undata

3. Riwayat operasi
Jenis operasi, kapan : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan
Operasi.
Dirawat dimana : -
 4. Riwayat menerima transfusi darah, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah menerima transfusi darah.

5. Riwayat mendonorkan darah, kapan?

Pasien mengatakan tidak pernah mendonorkan darah

6. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami alergi

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan:
Pasien mengatakan mempunyai penyakit keturunan yaitu hipertensi

2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah:

Pasien mengatakan anggota keluarga yang tinggal serumah sebanyak
5 Orang.

3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko:

Anggota keluarga pasien beresiko terkena penyakit hipertensi
 4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

I B
A

II D C

III

E
Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= klien

= Hubungan suami istri

------- = Satu rumah

A = Orang tua dari ibu klien

B = Orang tua dari ayah klien
C = Ibu klien bersaudara
D = Ayah klien bersaudara
E = Klien bersauadara

Generasi I pasien tidak mengetahui penyebab meningalnya

Generasi II pasien tidak mengetahui penyebab meningalnya
Generasi III pasien tidak mengetahui penyebab meningalnya
 V. AKTIVITAS DAN KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang

1. Pola makan  TERATUR  TERATUR
 TIDAK TERATUR  TIDAK TERATUR
Frekuensi 3 X Sehari 3 X Sehari
Jumlah ± 15 Sdm ± 10 Sdm
Menu
Ikan Goreng Ikan Goreng
favorit
Kebiasaan
Tidak ada Tidak ada
ngemil
3. Pola tidur Malam = ± 6 Jam, Malam = ± 3 Jam,
dalam sehari Siang/Sore = ± 2 Jam Siang/Sore = - Jam
Ada
Tidak ada Terbangun pada malam hari
keluhan?
4.
Pola BAK ± 4 X sehari ± 3 X sehari
Warna kuning kuning
Jumlah ± 1000 cc/hari ± 750 cc/hari
Ada
Tidak ada Tidak ada
Keluhan
Kebiasaan
Tidak ada Tidak ada
ngemil
5.
Pola BAB 1 X sehari 1 X sehari
Warna kuning Kuning
Konsistensi padat Padat
Ada keluhan Tidak ada Bab cair
6. Aktif Pasif  Aktif  Pasif
Pola Seksual

Ada
Tidak ada Tidak ada
keluhan?
7. Kebiasaan
Tidak ada Tidak ada
Olaraga
8. Ritual
Sholat 5 waktu Berdoa di tempat tidur
Keagamaan
9.
Merokok Tidak Tidak

10. Minum
Tidak Tidak
alkohol

11. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya)

 TIDAK ADA  ADA
Simpastastin
Concor

VI. KONDISI PASIEN

1. Keadaan umum : Lemah
2. Penampilan : Letih, lesuh, tidak bersemangat
3. Bentuk tubuh/postur: : Tinggi
4. Hygiene personal : Tidak bersih
5. Ekspresi wajah : Meringis, murung
6. Gaya/cara bicara : Baik
7. Gerakan involunter : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos Mentis

2. GCS 15 :E =4 V= 5 M= 6

3. TINGGI BADAN : 154 cm

4. BERAT BADAN : 40 Kg

5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 180/110 mmHg

Nadi : 87 kali/menit
 Suhu badan : 36,7 °C

Pernapasan : 20 kali/menit

6. KEPALA
Inspeksi:
Keadaan kepala kotor, tidak ada benjolan, dan tidak terdapat luka
Bentuk kepala normocephal, jenis rambut lurus, warna rambut hitam,
penyebaran rambut merata, kebersihan rambut tampak kotor, tidak ada luka

Palpasi:
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri.

7. WAJAH
Inspeksi:
Bentuk wajah oval, simetris, warna kulit sawo matang.

Palpasi:
Tidak ada benjolan, tidak ada lesi. Tidak ada nyeri.

8. MATA
Inspeksi:
Bentuk mata simetris kiri dan kanan, alis mata simetris,
penyebaran bulu mata merata warna bulu mata hitam, keadaan palpebra
tidak ada oedema, konjungtiva tidak anemis, warna sklera tidak ikterik ,
ukuran pupil kanan ± 3 mm kiri ± 3 mm, reaksi pupil +/+, tidak
menggunakan alat bantu, hordeolum tidak ada.

Palpasi:
Tidak ada benjolan, tidak ada lesi tidak ada nyeri.
9. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi:
Keadaan septumnasi tidak ada deviasi, mucosa hidung bersih,
tidak ada epistaksis, dan tidak ada benjolan

Palpasi:
Tidak terdapat nyeri di sinus frontal, sinus etmoidal, dan sinus
maxilaris, keadaan penciuman baik.

10. TELINGA
Inspeksi:
keadaan telinga normal, telinga kotor, keadaan membran timpani
normal, terdapat serumen berwarna kuning, tidak terdapat pengeluaran
cairan, tidak menggunakan alat bantu, fungsi pendengaran baik.

Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

11. GIGI DAN MULUT

Inspeksi:
Keadaan bibir kering, warna bibir pucat, lidah kotor, gigi tampak
tidak bersih, kondisi gigi lengkap, tidak ada pembengkakan tonsil, tidak ada
caries, tidak ada karang gigi, tidak ada stomatitis, tidak ada ginggivitis, tidak
memakai gigi palsu.

Palpasi:
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri.

12. LEHER
Inspeksi:
Letak trachea dan posisi leher simetris, tidak tampak peningkatan
vena jugularis, tidak ada struma, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

Palpasi:
Arteri carotis teraba, tidak ada masa dan tidak ada nyeri
13. DADA DAN PUNGGUNG
a. Paru-paru
Inspeksi:
Bentuk dada normochect, pergerakan dada simetris, upaya
pernafasan menggunakan otot-otot bantu, pola pernapasan perut, tidak ada
empisema subkutis.

Palpasi:
Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus simetris
+/+, tidak ada nyeri tekan, tidak ada fraktur costae.

Perkusi:
Suara paru sonor.

Auskultasi paru-paru:
Suara napas vesikular, tidak ada bunyi tambahan.

b. JANTUNG
Inspeksi:
Ictus cordis tidak terlihat..
Palpasi:
Ictus cordis teraba, frekuensi nadi 87 x / menit

Perkusi: batas jantung ics bunyi redup, ics 7-8 suara pekak

Auskultasi: tidak terdengar bunyi jantung tambahan

 c. Payudara
Inspeksi:
Payudara simestris kiri dan kanan, areola hitam tidak ada
benjolan dan tidak ada luka

Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

d. Punggung (bagian belakang)

Inspeksi:
Bentuk tulang punggung normal posture, tidak ada kelainan
tulang belakang.

Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada fraktur vetebra pada cervical.

14. Abdomen
Inspeksi:
Bentuk perut datar, , tidak ada Inflamasi tidak ada hernia femoralis,
hernia hiatus, hernia umbilikus tidak terdapat benda asing, tidak terdapat
stoma (kolostomi), tidak ada cairan, dan tidak terdapat luka.

Auskultasi:
Tidak Ada bising usus, peristaltik usus 15 X/ menit

Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas

Perkusi:
Bunyi timpani

15. Reproduksi
Inspeksi:
Pola menstruasi teratur, menarche pada saat umur 11 tahun status
reproduksi tidak hamil, tidak ada riwayat abortus, hygiene tidak bersih
 Palpasi:
Tidak ada nyeri dan Adanya masa.

16. Rectum/Anus
Inspeksi:
Hygiene tidak bersih, tidak terdapat luka, tidak ada perdarahan,
tidak ada haemoroid.

Palpasi:
Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, dan tidak ada massa

17. Extermitas
a. Extermitas Atas
Inspeksi:
Keadaan extermitas simetris, jumlah jari lengkap, warna kuku
merah muda, capillary refill Time (CRT) > 2 detik, tidak ada nyeri, Rom
aktif, nampak terpasang cairan infus RL 20 tetes/ menit

Palpasi:
Tonus otot +/+, kekuatan otot
5 5

Perkusi:
*Refleks biceps : +/+

*Refleks triceps : +/+

b. Extermitas Bawah
 Inspeksi:
Keadaan extermitas simetris, jumlah jari lengkap, warna kuku
Merah muda, tidak ada luka, tidak ada oedema.

Palpasi:
Tidak ada hernia femoralis, tidak ada oedema Kekuatan otot:

5 5

Perkusi:
*Refleks patella : +/+

*Refleks patologis : +/+

18. Kulit
Inspeksi:
Warna kulit Sawo Matang

Palpasi:
Turgor kulit Elastis, kulit tidak lembab, tidak ada rash, tidak lesi,
tidak ada benjolan, tidak ada massa.
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
RBC : 4.09
HGB : 13.0
HCT : 38.0
PLT : 85
WBC : 8.3
LYM : 27.3
MON : 4.8
EOS : 3.6
BAS : 0.6
ALY : 1.8
LIC : 0.4
Glucose : 104 mg/dl
Creatinine : 1.03 mg/dl
Urea : 10.5 mg/dl

IX. PENATALAKSANAAN (pemberian terapi)

1. Terapi medis (uraikan)
 IVFD RL 20 TMP
 Ketorolac 1 amp/ 12 jam /IV
 Ranitidin1 amp/ 12 jam /IV
 Amldipin 10 mg 0-0-1