FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1

KANTOR KELURAHAN : Meluhu

KECAMATAN : Meluhu
KABUPATEN : Konawe

PENGANTAR NIKAH

Nomor : ................................................

Yang bertada tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Manto, S.Pt

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402251007950001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tembat dan Tanggal Lahir : Meluhu, 10 Juli 1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kelurahan Meluhu
Status Perkawinan :
a. Laki-laki : jejaka, duda : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan

Adalah benar, anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap : Arman

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402250404690001
Tempat dan Tanggal Lahir : Analahumbuti, 4 April 1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kelurahan Meluhu

dengan seorang Wanita :

Nama Lengkap dan alias : Juni

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402254105710001
Tempat dan Tanggal Lahir : Meluhu, 1 Mei 1971
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kelurahan Meluhu

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Meluhu, Pebruari 2021

Lurah Meluhu

...................................................
 FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Meluhu, Pebruari 2021

Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan
di ...............................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak NIKAH untuk atas nama :
Calon suami : Manto, S.Pt
Calon Istri : Neni Yanti Tabara, A.Md. Keb.
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3=3 lembar, 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. ................................................................................................
8. ................................................................................................
9. ................................................................................................
10. .........................................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam
Diterima tanggal ............................................ Pemohon
Yang menerima
Kepala KUA

..................................................... .............................................
 FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Model N 4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : Manto, S.Pt
2. Bin : Arman
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402251007950001
4. Tempat dan tanggal lahir : Meluhu, 10 Juli 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Kelurahan Meluhu

B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : Neni Yanti Tabara, A.md. Keb.
2. Binti : Darpin
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402036006970003
4. Tempat dan tanggal lahir : Anggotoa, 20 Juni 1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PHL RSUD Konawe Utara
8. Alamat : Desa Anggotoa

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Meluhu, Pebruari 2021

Calon Suami Calon Istri

M a n t o, S.Pt Neni Yanti Tabara, A.Md. Keb.

 FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N 5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : Arman
2. Bin : Abd. Kadir
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402250404690001
4. Tempat dan tanggal lahir : Analahumbuti, 4 April 1969
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Kelurahan Meluhu

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : Juni

2. Binti : Lalido
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402254105710001
4. Tempat dan tanggal lahir : Meluhu, 1 Mei 1971
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat : Kelurahan Meluhu

Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : Manto, S.Pt
2. Bin : Arman
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402251007950001
4. Tempat dan tanggal lahir : Meluhu, 10 Juli 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Kelurahan Meluhu

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : Neni Yanti Tabara, A.Md. Keb.
2. Binti : Darpin
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402036006970003
4. Tempat dan tanggal lahir : Anggotoa, 20 Juni 1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PHL RSUD Konawe Utara
8. Alamat : Desa Anggotoa

Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Meluhu, Pebruari 2021

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

ARMAN JUNI