KUESIONER KERANGKA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN

A. ASPEK KESEJAHTERAAN
1. Berapa kali rata-rata dalam satu hari Ibu makan ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. Tidak tentu, jelaskan .....

2. Apakah ada perbedaan menu makanan yang disediakan untuk:

Ayah : ya/tidak, jelaskan,...........................................................

Ibu : ya/tidak, jelaskan,...............................................................

Anak laki-laki: ya/tidak, jelaskan,...............................................

Anak perempuan: ya/tidak, jelaskan,..........................................

3. Dalam 1 hari berapa kali ibu berganti pakaian............?

a. 1 kali, b. 2 kali c. 3 kali d. Tidak tentu,jelaskan...

4. Apakah ibu memiliki waktu istirahat yang cukup setiap harinya ?

a. Ya, kapan waktu istirahatnya ………………….

b. Tidak, jelaskan kenapa ………………………………..

5. Apakah ibu memiliki penghasilan sendiri ?, Jika Ya, berapa penghasilan ibu sebulannya?
a. < 500,000.- b. 500,000 – 1.000,000. c. 1 juta – 2.000,000. d.> 2 juta
 Tidak
6. Jika tidak memiliki penghasilan sendiri, Apakah penghasilan suami diserahkan sepenuhnya
kepada Ibu untuk mengelolanya?
a. Ya, berapa rata-rata sebulan ……….
b. Tidak, jelaskan ….........................................
7. Dari penghasilan keluarga, apakah ibu sudah mengalokasikan dana untuk kepentingan
pemeliharaan kesehatan Ibu ?
a. Sudah, berapa rata-rata per bulannya ..........
b. Belum, mengapa ......................................
8. Apakah Ibu memiliki persiapan dana untuk pemeriksaan kehamilan dan persalinan ?
 a. Sudah, berapa dana yang telah dipersiapkan ....................................
b. Belum, mengapa .............................................................
9. Apakah pada saat ibu menyusui bayi ada alokasi dana khusus untuk keperluan ibu?
a. Ada, untuk keperluan apa saja, jelaskan................................

a. Tidak, alasan:

2. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan oleh suami atau keluarga ?
a. Ya, dalam bentuk apa ...............................................................
b. Tidak, mengapa ........................................................................
3. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan dalam bentuk fisik, seperti; ditampar,
dipukul, ditendang, dianiaya oleh suami ?
a. Ya, apa alasannya suami.............................................................................
b. Tidak.
4. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan psikis, seperti; dihina, disudutkan atau
dilecehkan oleh suami ?
a. Ya, apa alasan suami.............................................................................
b. Tidak.
5. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan sosial, seperti; dilarang bergaul dengan
tetangga, dilarang mengikuti kegiatan di masyarakat oleh suami ?
a. Ya, apa alasan suami.............................................................................
b. Tidak.

B. AKSES
1. Apakah ibu mengetahui dimana saja tempat pelayanan kesehatan yang dapat dikunjungi setiap
saat ?
a. Ya, jelaskan ...............................................................
b. Tidak, jelaskan ...........................................................
1. Dimanakah ibu memeriksakan kesehatan jika sakit ?
a. Bidan b. Puskesmas c. Rumah Sakit d. Lainnya, sebutkan .......................
2. Berapa jauh tempat pelayanan kesehatan dengan tempat tinggal ibu ?
a. < 1 km b. 1 – 5 km c. 5 – 10 km d. > 10 km
3. Apakah tenaga kesehatan, misalnya Bidan desa selalu ada ditempat dan dapat dengan mudah
ditemui oleh Ibu ?
a. Ya, jelaskan ................................................
b. Tidak, jelaskan ...........................................
5. Apakah saat mendapatkan pelayanan kesehatan ibu dilayani dengan baik dan ramah oleh petugas
kesehatan ?
a. Ya, jelaskan ....................................
b. Tidak, jelaskan ..........................................
6. Apakah biaya pelayanan kesehatan yang ada di tempat ibu terjangku dengan kondisi keuangan
keluarga ?
a. Ya, jelaskan .........................................................
b. Tidak, jelaskan .................................................
7. Apakah pelayanan KB yang ada cukup lengkap sesuai dengan pilihan Ibu ?
a. Ya, jelaskan ........................................................
b. Tidak, jelaskan ........................
8. Apakah harga kontransepsi yang ada terjangkau oleh kondisi keuangan Ibu ?
a. Ya, jelaskan ........................................
b. Tidak, jelaskan .......................
9. Apakah ibu memiliki jamban keluarga sendiri ?
a. Ya, jelaskan ......................
b. Tidak, mengapa ...................
10. Apakah ibu dan keluarga telah memiliki tempat tinggal/rumah sendiri ?
a. Ya, jelaskan sejak kapan ...............................
b. Tidak, jelaskan .............................................
11. Apakah ibu memiliki ruang/kamar tempat istirahat sendiri bersama suami ?
a. Ya, jelaskan ..................................
b. Tidak, jelaskan ............................
12. Apakah ibu memiliki tabungan sendiri ?
a. Ya, jelaskan untuk apa .......................................
b. Tidak, jelaskan mengapa ...............................
13. Apakah ibu dapat dengan mudah memperoleh pinjaman kredit untuk peningkatan ekonomi dari
pemerintah ?
 a. Ya, jelaskan ...................................................
b. Tidak, jelaskan ...........................................
14. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan yang disediakan oleh
pemerintah ?
a. Ya, jelaskan ...........................................
b. Tidak, jelaskan ............................
15. Apakah ditempat ibu ada fasilitas sosial yang dapat digunakan untuk tempat berkumpul kaum
perempuan ?
a. Ya, jelaskan .......................................
b. Tidak jelaskan,..................................

C. KESADARAN KRITIS

1. Apakah ibu mengetahui tentang adanya hak-hak perempuan atau isteri ?

a. Ya, sebutkan contohnya ......................................
b. Tidak, jelaskan mengapa .............................................................
2. Apakah ibu tahu tentang hak-hak kesehatan reproduksi ?
a. Ya, sebutkan contohnya..................................................................
b. Tidak, jelaskan mengapa ...................................
3. Apakah ibu masih percaya bahwa kodrat perempuan adalah disekitar sumur, kasur dan dapur ?
a. Ya, jelaskan alasannya ..........................................................
b. Tidak, mengapa ......................................................................
4. Apakah ibu percaya bahwa perempuan terbuat dari tulang rusuk laki-

laki?

a. Ya, jelaskan alasannya ..........................................................

b. Tidak, mengapa ......................................................................
5. Apakah ibu percaya jika tidak mau melayani suami dalam berhubungan intim akan dikutuk oleh
malaikat sampai subuh ?

a. Ya, alasan.................................................

b. Tidak, alasan,...................................................
 6. Apakah ibu percaya untuk menghentikan kehamilan dapat dilakukan dengan minum air tape,
minum sprit, atau melompat-lompat setelah berhubungan suami-isteri ?

a. Ya, alasannya.........................................................
b. Tidak, alasannya ..............................................
7. Apakah ibu mengetahui bahwa setiap jenis alat KB punya efek samping?

a. Ya, jelaskan salah satu contohnya .........................

b. Tidak, mengapa ........................................

8. Apakah ibu mengetahui kapan waktunya melakukan kontrol terhadap

kehamilan ?

a. Ya, jelaskan kapan saatnya ..............................

b. Tidak, mengapa .................................................

9. Apakah ibu masih percaya terhadap mitos-mitos atau pantangan-

pantangan yang harus dihindari saat sedang hamil ?

a. Ya, jelaskan contohnya ...............................

b. Tidak, mengapa ............................................

10. Apakah ibu masih percaya, jika seorang ibu meninggal karena

melahirkan disebut mati sahid ?

a. Ya, jelas mengapa .....................................

b. Tidak, mengapa ....................................

D. PARTISIPASI

1. Apakah ibu selalu diajak berdiskusi oleh suami dalam pengambilan keputusan di keluarga ?
a. Ya, sebutkan contohnya....................................
b. Tidak, mengapa .................................................................
2. Apakah ibu diberikan kesempatan oleh suami untuk mengikuti kegiatan diluar rumah?
 a. Ya, alasannya ...............................................................

b. Tidak, alasannya ..........................................................

3. Apakah pendapat atau saran ibu selalu diterima atau didengar oleh

suami ?

a. Ya, sebutkan contohnya .............................................

b. Tidak, alasannya ........................................................

4. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk memutuskan hamil atau tidak hamil dan jumlah anak
dalam keluarga ?

a. Ya, alasannya........................................

b. Tidak, alasannya ..............................................................

5. Apakah ibu selalu dilibatkan dalam kegiatan sosial di masyarakat, seperti PKK, Posyandu ?

a. Ya, alasannya ...............................................................

b. Tidak, alasannya ...........................................................

6. Apakah ibu selalu diberikan kesempatan untuk mengajukan pendapat atau saran-saran pada
setiap kegiatan di masyarakat ?

a. Ya, contohnya ...........................................................

b. Tidak, alasannya ................................................................

7. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk bertanya pada bidan atau dokter/nakes lainnya saat
memperoleh pelayanan kesehatan ?

a. Ya, contohnya ...................................................................

b. Tidak, alasannya................................................................

8. Apakah bidan atau dokter/nakes lainnya menyediakan waktu untuk mendengarkan keluhan-
keluhan yang ibu sampaikan ?

a. Ya, contohnya ...........................................................

 b. Tidak, alasannya ....................................................................

9. Pernahkah ibu diundang untuk ikut serta membahas kebijakan pembangunan di desa Ibu ?

a. Ya, kapan ...........................................

b. Tidak, alasannya ...........................................

10. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk berpendapat ?

a. Ya, contohnya ......................................................

b. Tidak, alasan ..........................................................

E. KONTROL
1. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan keputusan hamil, tidak hamil dan menentukan
berapa jumlah anak yang diinginkan di keluarga ?
a. Ya, alasannya ....................
b. Tidak, alasannya ..............................
2. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan pilihan ber KB atau tidak?
b. Ya, alasannya .........................................................
c. Tidak, alasannya ....................................................
3. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur hak-hak kesehatan reproduksi
ibu sendiri ?
a. Ya, alasannya ..............................................
b. Tidak, alasannya ..........................................................
5. Apakah ibu memiliki kuasa menolak ajakan suami untuk melakukan hubungan intim ketika ibu
tidak siap ?
a. Ya, alasannya ....................................................
b. Tidak, alasanya..........................................................
6. Apakah ibu memiliki kuasa untuk memilih sendiri pemeriksaan kehamilan dan pertolongan
persalinan ke bidan atau ke dokter ?
a. Ya, alasannya ...................................................
 b. Tidak, alasannya ..................................................
7. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur pengelolaan penghasilan
keluarga ?
a. Ya, alasannya ...............................................
b. Tidak, alasannya ..................................................................
8. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur penghasilan ibu sendiri ?
a. Ya, alasannya .....................................................
b. Tidak, alasannya ...................................................................................
9. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengontrol kebijakan pembangunan di desa ibu yang berkaitan
dengan pemberdayaan perempuan ?
a. Ya, dalam bentuk ................................................
b. Tidak, alasannya .........................................................

10. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menolak kebijakan pembangunan yang akan merugikan kaum
perempuan ?
a. Ya, alasannya ......................................................
b. Tidak, alasannya ..................................................