BAB III

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI PERSALINAN

Di akhir pokok pembahasan ini pembaca mampu :

1. Menjelaskan faktor jalan lahir (passage way) yang memengaruhi persalinan
2. Menjelaskan faktor janin (passanger) yang memengaruhi persalinan
3. Menjelaskan faktor kekuatan (power) yang memengaruhi persalinan
4. Menjelaskan faktor posisi (position) yang memengaruhi persalinan
5. Menjelaskan faktor psikologi (psychology) yang memengaruhi persalinan.
Ada 5 faktor penting yang memengaruhi persalinan yaitu “5 Ps” terdiri dari 3 faktor utama :
passage way, passanger, power dan 2 faktor lainnya : position dan psyche.

Passage way
Passage way merupakan jalan lahir dalam persalinan berkaitan dengan keadaan segmen atas
dan segmen bawah rahim pada persalinan. Segmen atas memegang peran yang aktif karena
berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya segmen
bawah rahim memegang peran pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan karena peregangan.
Jalan lahir terdiri dari pelvis dan jaringan lunak serviks, dasar panggul, vagina dan introitus (bagian
luar/lubang luar dari vagina). Walaupun jaringan lunak terutama otot dasar panggul membantu
kelahiran bayi tetapi pelvik ibu jauh lebih berperan dalam proses kelahiran 5
Passage  adalah keadaan jalan lahir, jalan lahir mempunyai kedudukan penting dalam proses
persalinan untuk mencapai kelahiran bayi. Dengan demikian evaluasi jalan lahir merupakan salah
satu faktor yang menentukan apakah persalinan dapat berlangsung pervaginam  atau sectio
sesarea.  Pada jalan lahir tulang dengan panggul ukuran normal apapun jenis pokoknya kelahiran
pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran, akan tetapi
karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal-hal lain ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil daripada
standar normal, sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam (Wiknjosastro, Hanifa
2001 : 637 – 639).
Pada jalan lahir lunak yang berperan pada persalinan adalah segmen bawah rahim, servik uteri
dan vagina. Di samping itu otot-otot jaringan ikat dan ligamen yang menyokong alat-alat urogenital
juga sangat berperan pada persalinan (Rustam Mochtar, 2000 : 82). Passage atau jalan lahir terdiri
dari jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang. Jalan lahir lunak terdiri atas otot, jaringan dan ligamen.
Sedangkan jalan lahir tulang atau keras terdiri dari tulang panggul dan sendi.

1. Pelvis
Pelvis terdiri dari 2 bagian :
a. Bagian keras (dibentuk oleh tulang panggul)
b. Bagian lunak (dibentuk oleh otot-otot dan ligamentum)
Bagian keras pelvis yang dibentuk oleh tulang panggul di bagi lima oleh linea terminalis
menjadi 2 bagian :
a. Pelvis mayor/besar/false pelvic
Pelvis mayor ini mendukung isi perut dan sedikit bermakna secara obstetrik yang relevan
dengan jalan lahir melalui pelvis
 b. Pelvis minor/kecil/true pelvic
Menjadi wadah alat kandungan dan menentukan bentuk jalan lahir. Pelvis minor membentuk
jalur tulang yang dilalui janin untuk dilahirkan pervaginam.

Gambar panggul mayor dan minor

Pelvis Mayor (Palsu)
Pelvis mayor terdiri dari 4 tulang yaitu :
a. Dua tulang pangkal paha/tulang inominata (os coxae). os coxae merupakan gabungan dari os
ilium, os pubis dan os ichium
b. Satu tulang kelangkang (os sacrum)
c. Satu tulang ekor/tulang tungging (os coccygis)

Gambar. Tulang Panggul

A. Tulang pangkal paha/tulang inominata (os coxae)

Tulang pangkal paha terdiri atas 3 buah tulang yang terhubung pada acetabulum untuk caput
femoris yaitu tulang usus, tulang duduk, tulang kemaluan.
1) Tulang usus/os ilium
Tulang usus adalah bagian posterior dan bagian atas tulang pangkal paha. Kedua ilia
membentuk pelvis palsu, bersama dengan sakrum menjadii penanda tulang yang penting,
yaitu incisura sakroiliaka dan menghubungkan sakrum pada masing-masing sisi
sinkondrosis sakroiliaka. Pada tulang usus terdapat :
a) Ukurannya terbesar dibandingkan tulang lainnya. Tulang usus sebagai batas dinding atas dan
belakang panggul
b) Pinggir atas tulang usus yang tumpul dan menebal disebut crista iliaca
 c) Bagian terdepan crista iliaka Disebut Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS)
d) Beberapa centimeter di bawah SIAS bagian yang menonjol disebut Spina Iliaca Anterior
Inferior (SIAI)
e) Bagian paling belakang dari crista iliaca disebut Spina Iliaca Posterior Superior (SIPS)
f) Di bawah SIPS ada tonjolan yang disebut Spina Iliaca Posterior Inferior (SIPI)
g) Lengkungan di bawah SIPI disebut incisura ischiadica mayor
h) Sisi dalam dari tulang usus yang merupakan batas antara pelvis mayor dan pelvis minor
disebut linea inominata/linea terminalis

Gambar tulang duduk, tulang usus

2) Tulang duduk/ os ichium
Tulang duduk adalah bagian medial dan bawah tuber ischiadicum dan dinding sisi pelvis.
Tulang duduk (sebelah bawah tulang usus), terdapat :
a) Tulang duduk terletak di bawah tulang usus, pada bagian belakang terdapat cuat duri disebut
spina ischiadica
b) Lengkungan di bawah spina ischiadica disebut disebut insicura ischiadica minor
c) Pada bagian bawah yang menebal sebagai penopang tubuh saat duduk disebut tuber
ischiadicum

3) Tulang kemaluan/ os pubis

Tulang kemaluan adalah bagian anterior tulang inominata dan terdapat di bagian bawah
dan depan tulang inominata yang membatasi sebuah lubang (foramen obturatorium).
Tulang kemaluan terdiri atas :
a) Di atas foramen obturatorium dibatasi oleh sebuah tangkai dari tulang kemaluan yang
menghubungkan dengan tulang duduk disebut ramus superior ossis pubis. Dinding bawah
foramen obturatorium dibatasi oleh ramus inferior ossis pubis
b) Pada ramus superior ossis pubis kanan dan kiri terdapat tulang yang bersisir disebut pecten
ossis pubis
c) Dua tulang kemaluan kanan dan kiri bergabung di bagian depan pada simfisis pubis dan
sudut-sudut inferior dari ramus desenden membentuk penanda tulang yang penting, yaitu arcus
pubis (sudut yang terbentuk dari pertemuan ramus inferior os pubis kanan dan kiri). Pada
panggung perempuan normal sudutnya tidak kurang dari 90 0
d) Pada bagian atas tulang kemaluan terdapat tonjolan yang disebut tuberculum pubic.
 Gambar. Tulang panggul

Perhubungan tulang pangkal paha (os coxae) dengan tulag kelangkang (os sacrum) dibantu
dengan perantaraan persendian articulatio sacroiliaca dan berhubungan pula dengan jaringan
pegikat ke tulang usus dan tulang duduk, yakni :
a) Belakang tulang kelangkang ke tulang pangkal paha disebut ligamentumsacro iliaca
posterior
b) Bagian depan tulang kelangkang ke tulang pangkal paha disebut ligamentum sacro iliaca
anterior, ligamentum ilio lumbalis dan ligamentum iliaca interossea
c) Tulang kelangkang ke spina ischiadica disebut ligamentum sacro spinosum
d) Tulang kelangkang ke tuber ischiadica disebut ligamentum sacro tuberosum

B. Tulang kelangkang (os sacrum)

Tulang kelangkang meliputi :
1) Bentuk segitiga, melebar di atas dan meruncing ke bawah
2) Permukaannya cekung baik dari atas ke bawah maupun dari samping ke samping
3) Letaknya di bagian belakang tulang pangkal paha
4) Terdiri atas 5 ruas tulang yag senyawa, yaitu lima vertebra sacral
5) Terdapat beberapa lubang (foramen sakral) yang dilalui oleh urat syaraf yang akan
membentuk fleksus sakralis dan pembuluh darah kecil
6) Bagian belakang terdapat cuat-cuat duri disebut crista sacralis
7) Ke arah atas berhubungan dengan tulang lumbal ke-5 tulang pinggang. Bagian perhubungan
ini merupakan bagian yang menonjol disebut promontory sacrum
8) Ke samping berhubungan dengan sendi/articulatio sacroiliaca
9) Ke bawah berhubungan dengan tulang tungging
10) Penghubung tulang kelangkang dengan tulang tungging adalah simfisis sacrococcigys

C. Tulang ekor/ tulang tungging (os coccygis)

1) Tulang ekor berbentuk segitiga, terdiri atas 3-5 ruas yang bersatu
2) Pada persalinan ujung tulang tungging dapat ditolak sedikit ke belakang sehingga
pintu bawah panggul sedikit bertambah besar
 Gambar. Tulang Ekor

Gambar.Tulang Kelangkang

Tulang kelangkang dan koksigis membentuk bagian posterior pelvis. Simfisis sacrococcgys, simfisis
pubis dan dua sinkrondosis sacroiliaca (articulatio sacroiliaca) merupakan sendi-sendi amfiartodial,
yang terdiri dari jaringan tulang rawan (kartilago) dan ligamentum yang menggabungkan tulang-
tulang pelvis.

Pelvis Minor (Sejati)

Pelvis minor mempunyai 5 batasan :
a. Bagian superior : promontorium sacrum, linea terminalis, batas atas tulang kemaluan
b. Bagian inferior : batas inferior tuber ischiadicum dan ujung tulang tungging
c. Bagian posterior : permukaan anterior sacrum dan tulang tungging
d. Bagian lateral : insicura sacroiliaca dan ligamen serta permukaan dalam tulang duduk
e. Bagian anterior : foramen obturatorum dan permukaan posterior simfisis pubis, tulang-tulang
kemaluan dan ramus desenden tulang duduk.

Gambar. Batasan pelvis minor

Pelvis minor (sejati) mempunyai beberapa bidang yang secara obstetrik bermakna yaitu :
a. Pintu Atas Panggul (PAP)
PAP atau pintu superior atau disebut juga dengan pelvic inlet adalah pintu masuk atas ke
pelvic minor. Batasan-batasan pintu di bagian posterior adalah promontorium sacrum, linea
terminalis di bagian lateral dan bagian atas dengan simfisis pubis dan ramus horizontal tulang
kemaluan di bagian anterior.
 Pada PAP ditentukan 3 ukuran penting, yaitu muka belakang (conjugata vera), ukuran
melintang (diameter transversa), ukuran serong (diameter obligue)
1) Conjugata Vera (CV)
Adalah konjugata sejati PAP, yang membentang dari bagian tengah promontorium sacrum
hingga pertengahan batas atas simfisis pubis, ukuran normalnya 11 cm atau lebih. Cara
mengukur CV adalah jari tengah dan telunjuk dimasukkan ke dalam vagina untuk meraba
promontorium.
2) Diameter Transversa
Diameter transversa PAP mengukur jarak terjauh antara linea terminalis pada salah satu
dari 2 sisi pelvis, jarak ini kira-kira 12,5-13 cm, bergantung pada bentuk pelvis
3) Diameter Obligue
Diameter Obligue PAP disebut juga dengan ukuran serong. Diameter Obligue mengukur
jarak antara articulatio sacroliaca kiri dengan tuberkulum pubicum kanan atau sebaliknya.
Cara mengukur diameter oblik adalah dengan menarik garis dari articulatio sakroiliaka ke
titik persekutuan antara diameter transversa dan CV dan diteruskan ke linea terminalis.
Ukuran diameter oblik lebih kurang 13 cm.

Gambar Diameter transversa, obliq dan anteroposterior

b. Bidang Tengah Panggul (BTP)

Adalah ruangan/rongga panggul yang terdapat di antara PAP dan PBP. BTP terbagi menjadi 2
bidang yaitu :
1) Bidang Luas Panggul
Adalah bidang terluas dalam panggul perempuan yang membentang antara pertengahan
simfisis menuju pertemuan tulang-tulang kelangkang ke 2 dan ke 3. Ukuran muka
belakangnya 12,75 cm dan ukuran melintang 12,5 cm. Dalam proses persalinan bidang ini
tidak menimbulkan kesukaran.
2) Bidang Sempit Panggul
Mempunyai ukuran terkecil jalan lahir yang membentang setinggi tepi bawah simfisis
menuju kedua spina ischiadica dan memotong tulang kelangkang setinggi 1-2 cm di atas
ujungnya. Ukuran muka belakangnya 11,5 cm dan ukuran melintangnya sebesar 10 cm,
bidang ini merupakan titik putar dari PAP menjadi PBP. Pada kesempitan PBP, bidang ini
mengalami kesempitan.
Pengukuran diameter tulang tengah tidak mungkin dilakukan. Namun keadekuatannya dapat
memperhatikan apakah spina ischiadicum menonjol atau melebihi batas bukan tumpul, dinding-
dinding sisinya konvergen, bukan lurus, sacrum datar/dangkal bukan dalam dan PAP berkontraksi
(mengerut) bukan pengukuran dalam batas normal

c. Pintu Bawah Panggul (PBP)

PBP dapat dianggap terdiri dari 2 segitiga, dengan diameter transversa pintu atas panggul
berfungsi sebagai dasar yang sama dari kedua segitiga ini.
1) Segitiga depan. Dasarnya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi arcus pubis.
2) Segitiga belakang. Dasarnya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi oleh ligamentum
sacrotuberossum kanan dan kiri.
PBP sampai dengan simfisis dan arcus pubis ditentukan oleh 3 ukuran yakni:
1) Ukuran muka belakang (diameter anteroposterior jalan lahir inferior). Pinggir bawah
simfisis ke ujung sacrum berukuran rata-rata 11,5 cm.
2) Ukuran melintang. Jarak antara kedua tuber ossis ischiadica kanan dan kiri sebesar 10,5 cm.
3) Ukuran diameter sagitalis posterior. Ujung tulang kelangkang ke pertengahan ukuran
melintang yaitu 7,5 cm.
Bidang-bidang panggul untuk menentukan seberapa jauh bagian depan janin turun ke dalam
rongga panggul, disebut bidang hodge/bidang khayal di dalam panggul.
1) Bidang Hodge I
a) Bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas simfisis dan
promontorium.
b) Bidang yang sama dengan PAP
2) Bidang Hodge II
Sejajar dengan hodge I melalui pinggir bawah simfisis.
3) Bidang Hodge III
Sejajar dengan hodge I setinggi spina ischiadica.
4) Bidang Hodge IV
Sejajar dengan hodge I, II dan III setinggu ujung os coccygis (sudah sampai di dasar
panggul).

Gambar Bidang Hodge atau bidang khayal panggul

 Gambar Pembukaan serviks; penurunan kepala janin; kurva Friedman.

Gambar penurunan kepala janin

METODE FISHING untuk memahami stasion bagian presentasi atau derajat penurunan:
Stasion (-3) F : Floating High (kepala janin belum masuk PAP atau masih mengambang)
Stasion (-2) I : In The Right Direction or Fixed to Pelvic Inlet (bagian terbawah janin mulai
mengarah dan turun ke PAP)
Stasion (-1) S : Settling In or Small Segment of Fetal Head Ini Pelvic Inlet (bagian kecil kepala
masuk ke panggul)
Stasion (0) H : Half Way There or Large Segment of Fetal Head in Pelvic Inlet (sebagian besar
kepala masuk ke paggul, sejajar spina ischiadica, similar dengan hodge III (VT) atau 2/5
dengan perlimaan pada palpasi
Stasion (+1) I : Inching Out Or Fetal Head In Plane of Greatest Dimension (kepala janin
melewati spina ischiadica, masuk ke bidang tengah / terluas panggul)
Stasion (+2) N : Nearly There or Fetal Head In Plane of Least Dimension (kepala masuk bidang
sempit panggul menuju ke vulva)
Stasion (+3) G : Get The Crown or Fetal Head in Pelvic Outlet (kepala melewati panggul dan
tampak di vulva)

Gambar Station
 Gambar Metode FISHING untuk memudahkan
belajar stasion

Keterangan :
Floating high (kepala bayi beum masuk ke pintu atas panggul atau masih mengambang/berputar).
Settling in (kepala bayi masuk sedikit ke panggul). Halfway there (separuh kepala bayi telah masuk
pintu atas panggul/engagement). Inching out (kepala bayi bergerak menuju bidang tengah panggul).
Nearly there (kepala bayi mencapai dasar panggul menuju pintu bawah panggul). Get the crown
(kepala crowning dan tampak di vulva)

Jenis-jenis panggul
Calwell Moloy dalam Varney mengklasifikasikan pelvis menjadi 4 tipe pelvis dasar, yaitu
gynecoid, android, anthropoid, platypeloid
a. Gynecoid
Pelvis ini umumnya dikenal sebagai “pelvis perempuan” karena merupakan tipe yang paling
banyak ditemukan pada perempuan. 41-42% pelvis perempuan adalah gynecoid. Tipe ini
merupakan bentuk ideal untuk mengandung anak.
Karakteristik gynecoid sebagai berikut :
1) PAP : segmen anterior, lateral dan posterior pelvis berbentuk lingkaran sempurna, dengan
diameter transversa kira-kira sama atau sedikit lebih besar daripada diameter
anteroposterior.
2) Sacrum : paralel dengan simfisis pubis
3) Incisura sacroskiatika : bentuk melingkar sempurna dengan jarak rata-rata 2,5-3 lebar jari
sepanjang ligamen sacrospinosa, membentang antara spina ischiadica dan sacrum
4) Dinding samping : dinding samping pelvis lurus
5) Spina ischiadica : tumpul dan menonjol atau melebihi batas
6) Arkus pubis : suatu lengkung lebar (sudut 90 derajat atau lebih)
b. Android
Umumnya dikenal sebagai “pelvis pria” karena bentuk ini ditemukan lebih sering pada pria.
Ditemukan pada 32,5% perempuan kulit putih dan 15,7% perempuan bukan kulit putih. Pelvis
android adalah pelvis yang berat, yang menyulitkan untk proses kelahiran pervaginam dan
meningkatkan insiden posisi posterior, kelahiran dengan bantuan forcep dan lahir mati.
Kontraktur BTP dan PBP pelvis android meningkatkan insiden disproporsi fetopelvis dan seksio
sesarea.
Karakteristik sebagai berikut :
1) Pintu PAP : sering disebut sebagai bentuk jantung. Segmen posterior berbentuk wajik dan
segmen anterior sempit dan berrbentuk segitiga. Diameter sagital posterior cukup pendek
jika dibandingkan dengan diameter sagital anterior. Hal ini berarti bahwa terdapat ruang
yang sangat terbatas pada bagian posterior pelvis untuk mengakomodasi kepala janin.
2) Sakrum : pada sisi anterior mendaki dan datar, sehingga berkontribusi terjadinya
pemendekan diameter sagital posterior sepanjang pelvis.
 3) Incisura sacroskiatika : sangat melengkung dan sempit, dengan jarak rata-rata 1,5-2 lebar
jari diantara spina ischaidica dan sakrum.
4) Dinding samping : dinding samping pelvis yang biasanya konvergen.
5) Spina ischiadica : biasanya menonjol dan sering melewati batas sehingga mengurangi
diameter transversa (interspinosa) bidang tengah.
6) Arkus pubis : sempit, dengan sudut akut jauh, kurang dari 90 derajat.
c. Anthropoid
Bentuk pelvis yang paling sering ditemukan pada ras bukan kulit putih, terjadi pada 40,5%
perempuan bukan kulit putih jika dibandingkan dengan 23,5% perempuan kulit putih. Bentuk
pelvis antropoid memungkinkan posisi posterior fetus. Pelvis ini adekuat untuk kelahiran per
vagina jika ukurannya besar.
Karakteritik sebagai berikut :
1) PAP, bentuk oval dengan diameter anteroposterior lebih besar dibandingkan diameter
transversal. Segmen anterior pelvis (pelvis depan) agak mengecil dan menyempit daripada
segmen posterior.
2) Sakrum : di bagian posterior mendaki sehingga walaupun datar, bidang-bidang sagitalis
posterior panjang di seluruh pelvis, sehingga ada lebih banyak ruang pada bagian posterior
pelvis untuk mengakomodasi kepala janin. Memiliki sakrum paling panjang dan merupakan
bentuk pelvis yang paling dalam.
3) Insicura sacroskiatika : memiliki tinggi rata-rata, cukup lebar, memiliki jarak kurang dari 4
lebar jari sepanjang ligement sacrospinosa diantara spina ischiadica dan sakrum
4) Dinding samping : sering agak konvergen
5) Spina ischiadica : biasanya menonjol tetapi tidak melebihi batas sehingga diameter
transversal (interspinosa) bidang tengah umumnya lebih kecil daripada diameter pelvis
gynecoid, tetapi tidak berkontraksi seperti pelvis android/
6) Arkus pubis : kemungkinan agak sempit, kontraktur PBP umumnya diimbangi oleh
diameter panjang anteroposterior memiliki bidang sagital posterior yang panjang sehingga
menyediakan ruang pada bagian posterior pelvis untuk bayi.
d. Platypeloid
Karakterisktik sebagai berikut :
1) PAP: dianggap sama dengan pelvis gynecoid datar. Tipe ini merupakan kebalikan dari pelvis
antrophoid, dengan diameter anteroposterior pendek dan diameter transversa yang lebar.
Segmen anterior pelvis (pelvis depan) cukup lebar.
2) Sacrum : di bagian posterior mendaki cukup dalam, sehingga membentuk sakrum yang
pendek dan pelvis yang dangkal.
3) Incisura sacroskiatika: lebar dan datar dengan sudut akut antara spina ischiadicum dan
sakrum.
4) Dinding samping : sedikit konvergen.
5) Spina ischiadica: spina ishiadicum agak menonjol tetap karena karakteristik mendatar
pelvis dan diameter transversal yang lebar di seluruh pelvis, penonjolan ini tidak
berpengaruh. Diameter transvesal bidang tengah pada pelvis playtpeloid adalah yang
terbesar di antara semua pelvis.
6) Arcus pubis : cukup lebar, pelvis ini paling lebar diantara pelvis-pelvis lainnya.
 Gambar Tipe-tipe pelvic

Bagian Lunak Panggul

Jalan lahir lunak yang paling berperan pada persalinan adalah segmen bawah rahim, serviks
uteri, vagina, muskulus dan ligamentum yang menyelubungi dinding dalam dan bawah panggul. Di
samping itu, otot-otot, jaringan ikat dan ligeman yang menyokong alat-alat urogenital juga sangat
berperan pada persalinan.
a. Permukaan belakang panggul dihubungkan oleh jaringan ikat antara os sakrum dan ilium
dinamakan ligamentum sacroiliaka posterior.
b. Permukaan depan panggul dihubungkan oleh jaringan ikat antara os sakrum dan ilium dinamakan
ligamentum sacroiliaka anterior.
c. Ligamentum yang menghubungkan tulang kelangkang dan spina ischium dinamakan ligamentum
sacro spinosum.
d. Ligamentum antara tulang kelangkang dan os tuber ischiadicum dinamakan ligamentum sacro
tuberosum.
e. Pada bagian bawah sebagai dasar panggul. Dasar panggul terdiri dari :
1) Diafragma pelvis adalah bagian dalam yang terdiri dari musculus levator ani, musculus
pubocogygeus dan musculus ischiococcygeus
2) Diafragma urogenital terdiri dari perineal fasciae otot-otot superfisial
f. Fungsi diafrgama pelvis adalah untuk menjaga agar genitalia interna tetap pada tempatnya.

Perineum
Perineum merupakan daerah yang menutupi PBP, yang terdiri atas :
a) Regio analis, sebelah belakang spingter ani eksterna, yaitu muskulus yang mengelilingi anus
berada di sini.
b) Regio urogenitalis terdiri atas musculus bulbo cavernosus, ischio cavernosus dan transversus
perinei superfisialis.
Jaringan lunak sebelum persalinan dimulai dari uterus, terdiri dari korpus uteri dan servik
uteri. Saat persalinan dimulai, kontraksi uterus menyebabkan korpus uteri berubah menjadi 2
bagian, yakni bagian atas yang tebal dan berotot dan bagian bawah yang berotot pasif dan
berdinding tipis. Suatu cincin retraksi fisiologis memisahkan kedua segmen ini. Segmen bawah
uterus secara bertahap membesar karena mengakomodasi isi dalam uterus, sedangkan bagian atas
menebal dan kapasitas akomodasinya menurun. Kontraksi korpus uteri menyebabkan janin tertekan
ke bawah, terdorong ke atas serviks. Serviks kemudian menipis dan berdilatasi (terbuka) secukupnya
sehingga memungkinkan bagian terbawah janin memasuki vagina. Dasar panggul adalah lapisan otot
yang memisahkan ronggaa panggul di bagian atas dari ruang perineum di bawahnya. Struktur ini
membantu janin berotasi ke arah anterior saat menuruni jalan lahir. Vagina kemudian mengembang,
berdilatasi untuk mengakomodasi sehingga memungkinkan janin ke dunia luar.

Gambar. Otot-otot perineum

PASSANGER
Passanger meliputi janin, plasenta dan air ketuban.
1. Janin
Janin bergerak sepanjang jalan lahir akibat interaksi beberapa faktor, diantaranya ukuran kepala
janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin karena plasenta dan air ketuban juga harus
melewati jalan lahir, maka dianggap sebagai bagian dari passanger yang menyertai janin. Namun
plasenta dan air ketuban jarang menghambat proses persalinan pada kehamilan normal. Bagian
yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat
memengaruhi jalan persalinan.
Kepala janin dan ukuran-ukurannya :
a. Tulang tengkorak (cranium)
1) Bagian muka dan tulang-tulang dasar tengkorak.
2) Bagian tengkorak, meliputi os frontalis, os parietalis, os temporalis dan os occipitalis.
3) Sutura, meliputi : sutura frontalis, sutura sagitalis, sutura coronaris, sutura lambdoidea.
4) Ubun-ubun (fontanel) melputi : fontanel mayor/bregma dan fontanel minor.
 Gambar Tulang tengkorak janin

b. Ukuran-ukuran kepala
1) Diameter
a) Diameter occipito frontalis ±12 cm
b) Diameter mento occipitalis ± 13,5 cm
c) Diameter sub occipito bregmatika ± 9,5 cm
d) Diameter biparietalis ± 9,25 cm
e) Diameter temporalis ± 32 cm
2) Ukuran keliling
a) Circumferensial fronto occipitalis ±32 cm
b) Circumferensial mento occipitalis ±35 cm
c) Circumferensial sub occipito bregmatika ±32 cm
c. Ukuran badan yang lain
1) Bahu : jarak (12 cm) dan lingkaran (34 cm)
2) Bokong : jarak trochanter : 9,5-10 cm

Gambar. Penunjuk dan Diameter pada

tengkorak kepala janin

d. Postur janin dalam uterus

1) Sikap (habitus)
Menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap
tulang punggungnya. Janin umumnya dalam sikap fleksi, di mana kepala, tulang punggung
dan kaki dalam keadaan fleksi serta lengan bersilang di dada.
2) Letak janin
Letak janin adalah bagaimana sumbu panjang janin berada terhadap sumbu ibu, misalnya
letak lintang di mana sumbu janin sejajar dengan sumbu panjang ibu, ini bisa letak
kepala/sungsang.
3) Presentasi
Presentasi digunakan untuk menentukan bagian janinnya yang ada di bagian bawah rahim
yang dapat dijumpai pada palpasi atau pemeriksaaan dalam. Misalnya presentasi kepala,
presentasi bokong, presentasi bahu dll.
4) Posisi
 Posisi merupakan indikator untuk menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sebelah
kanan, kiri, depan atau belakang terhadap sumbu ibu (maternal pelvis), misalnya pada
Letak Belakang Kepala (LBK) UUK/Ubun-ubun Kepala kiri depan, UUK kanan belakang
2. Tali Pusat
Umumnya plasenta akan terbentuk lengkap pada kehamilan kira-kira 16 minggu karena ruang
amnion telah mengisi seluruh rongga rahim. Tali pusat/cord umbilicalis disebut juga foeniculus.
Pada minggu ke 5 tali pusat terbetuk, TP terdapat antara pusat janin dan permukaan fetal
plasenta.
a. Struktur tali pusat
Pada saat aterm panjang TP berkisar 30-90 cm, namun rata-rata 55-60 cm dengan diameter 2
cm. Warnanya dari luar putih dan bukan merupakan tali yang lurus tapi yang terpilin.
Pembuluh-pembuluh darahnya biasanya lebih panjang dari TP sendirr, hingga pembuluh
berkelok-kelok dan menimbulkan tonjolan pada permukaan TP yang disebut simpul palsu. Tali
pusat oleh amnion yang sangat erat melekat. Tali pusat mengandung dua arteri umbilikus dan
satu vena umbilikus selebihnya mengandung zat seperti agar-agar disebut jeli wharton. Jeli
wharton mengandung banyak air maka setelah bayi lahir tali pusat mudah menjadi kering
lekas terlepas dari pusat bayi.

Gambar. Potongan tali pusat dan plasenta

b. Fungsi tali pusat
Tali pusat terdiri dari dua arteri umbilikus dan satu vena umbilikus. Dua arteri umbilikus
berfungsi mengalirkan darah yang mengandung hasil buangan limbah dan karbondioksida dari
janin ke plasenta. Satu vena umbilikus berfungsi mengalirkan darah yang kaya oksigen dan
nutrien dari plasenta ke janin. Jeli wharton berfungsi untuk mencegah kompresi pembuluh
darah sehingga pemberian makan yang kontinyu untuk embrio-janin terjamin.

c. Sirkulasi tali pusat

Darah yang kaya akan oksigen dan nutrisi dari plasenta menuju ke vena umbilikalis dan
beredar ke seluruh tubuh janin, kemudian darah akan menuju ke plasenta kembali melalui dua
buah arteri umbilikalis. Ketiga pembuluh darah ini akan terdapat dalam TP. Arteri
mengandung darah yang kotor dan vena mengandung darah yang bersih. Dari TP, pembuluh-
pembuluh darah tersebut berjalan dalam chorion kemudian masuk ke dalam villi. Darah ibu
memancar ke dalam ruangan intervillar yaitu rongga di antara villi dari arteri-arteri ibu yang
terbuka pada dasar ruangan tersebut, kemudian darah ibu menyebar ke segala jurusan dan
dengan lambat laun mengalir kembali ke bawah dan masuk ke dalam vena pada dasar
plasenta.
d. Kelainan tali pusat
1) Kelainan panjang TP
a) TP pendek
Pada kasus ini, janin sulit mencapai jalan lahir bahkan tidak akan bisa mencapai jalan
lahir. Penanganan yang harus dilakukan adalah terminasi kehamilan dengan secsio
sesarea, kecuali jika TP berada di bagian bawah maka janin dapat dilahirkan secara
normal. Jika plasenta berada di atas dan janin dipaksakan keluar melalui jalan lahir,
maka uterus bisa ikut tertarik keluar atau disebut dengan inversio uteri.
b) TP panjang
TP dikatakan panjang jika lebih dari 60 cm. Ukuran ini tidak perlu dikhawatirkan karena
umumnya persalinan bisa berjalan secara normal, tetapi kondisi bisa berubah menjadi
patologis jika TP yang panjang melilit leher janin.
2) Lilitan TP
Lilitan TP umumnya terjadi sebelum kehamilan cukup besar, paling sering pada trimester
kedua karena bayi masih bisa bergerak dengan aktif dan leluasa.
Kemungkinan sebab lilitan TP :
a) Usia kehamilan. Kematian bayi pada trimester pertama dan kedua sering disebabkan
karena puntiran TP secara berulang-ulang ke satu arah. Ini mengakibatkan arus darah
dari ibu ke janin melalui TP tersumbat total, karena dalam usia kehamilan tersebut
umumnya bayi masih bergerak dengan bebas. Hal tersebut menyebabkan kompresi TP
sehingga janin mengalami kekurangan oksigen
b) Polihidramnion
c) Panjangnya TP

Tanda tanda bayi terlilit TP :

a) Apabila pada UK lebih dari 34 minggu namun bagian terendah janin belum masuk PAP
b) Pada janin letak sungsang atau lintang yang menetap meskipun telah dilakukan usaha
untuk memutar janin dengan knee chest position.
c) Dalam proses persalinan pada bayi dengan lilitan TP yang erat, umumnya dijumpai
dengan tanda penurunan DJJ di bawah normal terutama pada saat kontraksi rahim.
3) Kelainan diameter TP
Diameter TP adalah ukuran besar TP. Diameter TP rata-rata 2 cm. Diameter TP yang lebih
kecil dari ukuran rata-rata dapat berpengaruh pada penyaluran oksigen dan darah sehingga
aliran darah TP terhambat dan bisa menimbulkan gangguan perkembangan pada janin
yang disebut dengan IUGR (Intra Uterin Growth Retriction).
4) TP terpuntir
Umumnya TP berbentuk seperti selang dengan permukaan licin dan mulus. Namun ada
kondisi di mana TP berbenjol-benjol dengan banyak simpul atau sedikit terpuntir.
Kemungkinan disebabkan gerakan janin yang aktif sehingga terjadi simpulan yang berulang
kali. Bila simpul-simpul ini sangat erat sehingga menutup pembuluh darah maka bisa
menyebabkan kematian janin.
5) Kelainan insersi
Insersi adalah tempat masukan atau muara yang menempel di plasenta. Normalnya insersi
TP di plasenta terletak di tengah.
a. Insersi TP battledore
 TP terhubung ke paling pinggir plasenta seperti bet tenis meja. Kondisi ini tidak
berpengaruh kecuali jika sambungannya rapuh.
b. Insersi TP Velamentosus
TP dengan insersi ke dalam membran agak jauh dari pinggir pasenta. Pembuluh darah
umbilikus melewati membran mulai dari TP ke plasenta. Bila letak plasenta normal tidak
berbahaya bagi janin tapi TP dapat terputus pada PTT pada manajemen aktif kala III.
Insersi velamentosa bisa berbahaya bila terjadi vasa previa. Jika ketuban pecah dan
pembuluh darah tersebut ikut pecah maka terjadi perdarahan dari janin, gejala klinis
vasa previa adalah ketuban pecah diikuti perdarahan dan terjadi gawat janin kematian
janin pada vasa previa 60-70%
6) Pembuluh darah dalam TP kurang
Normalnya TP memiliki 3 pembuluh darah, 2 pembuluh darah arteri dan 1 pembuluh darah
vena. Bila ada satu pembuluh darah yang tidak ada maka kemungkinan janin mengalami
kelainan kromosom. Berdampak pada kelainan kongenital seperti retardasi mental,
sindrom down hingga jantung bocor.
7) Tumor TP
Tumor pada TP sering berkaitan dengan kelainan bawaan (kromosom) pada janin. Apabila
janin dideteksi cacat berat maka segera terminasi kehamilan. Kondisi ini dapat dideteksi
melalui USG.
3. Plasenta
Plasenta adalah alat yang sangat penting bagi janin karena merupakan alat pertukaran zat antara
ibu dan anak dan sebaliknya.
a. Struktur permukaan fungsional.
Struktur plasenta akan lengkap pada sekitar 16 minggu kehamilan, plasenta terus tumbuh
meluas sampai minggu ke 20 saat plasenta menutupi sekitar setengah permukaan uterin.
Plasenta kemudian tumbuh menebal. Percabangan villi terus berkembang ke dalam tubuh
plasenta meningkatkan area permukaan fungsional.
b. Struktur plasenta
Plasenta berbentuk bundar atau oval. Ukuran diameter 15-20 cm dan tebal dan tebal 2-3 cm
serta berat 500-600 gram. Pembagian plasenta yaitu bagian maternal dan bagian janin dari
plasenta.
1) Bagian dari jaringan maternal .
Piring desidua/piring basal yang terdiri dari desidua kompakta dan sebagian dari desidua
spongiosa yang nantinya ikut lepas dengan plasenta.
2) Bagian yang terdiri dari janin
Piring penutup atau membran chori, yang dibentuk oleh amnion, pembuluh-pembuluh
darah janin, chorion dan villi.
 Gambar Permukaan plasenta. A. Sisi maternal; B. Sisi janin

c. Fungsi plasenta
1) Nutrisi, alat pemberi makanan pada janin
2) Respirasi, alat penyalur zat asam dan pembuang CO2
3) Ekskresi, alat pengeluaran sampah metabolisme
4) Produksi, alat yang menghasilkan hormon-homon
5) Imunisasi, alat penyalur bermacam-macam anti bodi ke janin
6) Pertahanan, alat yang menyaring obat-obatan dan kuman-kuman yang bisa melewati urin.
d. Mekanisme transfer plasenta
Ada sejumlah mekanisme transfer melalui plasenta antara fetus dan maternal yaitu:
1) Difusi sederhana
Transfer substansi melewati membran dari daerah dengan konsentrasi tingggi ke
konsentrasi rendah. Mekanisme ini memungkinkan transfer oksigen, karbon dioksida,
elektrolit, air, obat, (seperti senyawa analgesik dan anastetik).
2) Difusi terfasiitasi
Transfer materi dari daerah dengan konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah, difasilitasi
melalui membran plasenta untuk menyediakan transfer yang lebih cepat dan lebih spesifik.
Plasenta memfasilitasi difusi substansi yang penting untuk pertumbuhan fetus yang cepat
tapi konsentrasi rendah dalam maternal misalnya glukosa.
3) Transport aktif
Tranfer yang berlawanan dengan prinsip fisiologi umum. Transfer aktif termasuk transfer
substansi dari ibu ke fetus yang konsentrasinya rendah pada darah maternal dan
konsentrasinya tinggi pada darah fetus. Contohnya adalah transport besi dan asam
askorbat dari ibu ke fetus.
4) Pinositosi
Pergerakan substansi melewati sel membran fetus ke aliran darah fetus melalui penelanan
invaginasi chorionik vili, seperti transfer molekul protein berukuran besar seperti
imunoglobulin G.
5) Perubahan antar sel
Perubahan villi chorionic menyediakan transfer sel secara langsung. Contoh sensitisasi Rh-
negatif perempuan dari eritrosit yang diterima Rh-positif fetusnya.
6) Infeksi plasenta
Ketika plasenta terinfeksi, luka pada plasenta disebabkan oleh organisme yang mampu
menembus aliran darah fetus protozoa dan bakteri ditranfer dengan cara ini. Infeksi virus
mungkin melewati membran plasenta dan menginfeksi plasenta.
e. Hormon plasenta
1) Human Chorionic Gonadotropin (HCG)
 Hormon yang diproduksi pada awal kehamilan oleh syncytio trophoblast terutama untuk
memelihara corpus luteum dan endometrium pada kehamilan
2) Human Placental Lactogen (HPL)
Hormon protein yang dihasilkan pada awal kehamilan oleh syncytio trophoblast. Berperan
dalam laktogenik dan proses metabolisme. HPL disebut hormon pertumbuhan chorionic
dan chorionic somamo-mamotropin.
3) Estrogen
Hormon estrogen dihasilkan oleh plasenta untuk menyebabkan keadaan hiperestrogen.
Precusor untuk produksi estrogen adalah korteks adrenal ibu dan fetus, dengan hasil yang
lebih besar pada fetus.
4) Progesteron
Hormon steroid dihasilkan oleh plasenta, menggunakan kolesterol darah sebagai precusor.
5) Plasenta juga mensisntesis Thyroid Stimulating Hormone (Chorionic Thyrotropin) dan
adeno corticosteroid (chorionic ACTH), meskipun belum ada hubungan yang langsung
terhadap chorionic ACTH.
f. Sirkulasi darah ke plasenta
Sirkulasi maternal-plasenta-embrionik berada pada tempatnya pada hari ke 17, saat jantung
embrio mulai berdenyut. Pada akhir minggu ke-3, darah embrio bersirkulasi di antara embrio
dan villi korion. Pada rongga intervilli, darah maternal mensuplai oksigen dan nutrien ke
kapiler embrio di dalam villi. Plasenta berfungsi sebagai pertukaran metabolik. Pertukaran
minimal terjadi pada saat ini disebabkan dua lapisan sel pada membran villi terlalu tebal.
Sirkulasi darah dari ibu ke plasenta :
1) Darah janin menuju ke plasenta melalui dua buah arteri umbilikalis dan dari plasenta
kembali ke tubuh janin melalui vena umbilikalis
2) Ketiga pembuluh darah ini terdapat dalam TP
3) Arteri mengandung darah yang kotor dan vena mengandung darah yang bersih
4) Dari TP, pembuluh-pembuluh darah tersebut berjalan dalam korion dan kemudian masuk
ke dalam vilii
5) Darah ibu memancar ke dalam ruangan intervillar yaitu rongga di antara villi dari arteri-
arteri ibu yang terbuka pada dasar ruangan tersebut
6) Darah ibu menyebar ke segala jurusan dan dengan lambat laun mengalir kembali ke bawah
dan masuk ke dalam vena pada dasar plasenta
4. Air ketuban
Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan kira-kira 1000-1500 cc. Air ketuban berwarna
putih keruh, berbau amis dan berasa manis. Komposisinya terdiri dari atas 90% air, sisanya
albumin, urea, asam urik, kreatinin, sel-sel epitel, rambut lanugo, verniks kasesosa dan garam an-
organik.
Fungsi air ketuban :
1) Sumber bagi cairan oral sebagai tempat penyimpanan zat sisa
2) Sebagai pelindung yang akan menahan janin dari trauma akibat benturan dengan
memperhalus dan menghilangkan kekuatan benturan
3) Melindungi dan mencegah TP dari kekeringan, yang dapat menyebabkan mengerut sehingga
menghambat penyaluran oksigen melalui darah ibu ke janin
4) Berperan sebagai cadangan cairan dan sumber nutrisi bagi janin untuk sementara
 5) Memungkinkan janin bergerak lebih bebas, membantu sistem pencernaan janin, sistem
muskuloskeletal dan tulang rangka serta sistem pernafasan janin agar berkembang dengan
baik.
6) Menjadi inkubator yang sangat istimewa dalam menjaga kehangatan di sekitar janin karena
dapat memelihara temperatur tubuh secara konstan.
7) Menjaga fetus dari lilitan dengan membran sehingga memfasilitasi pertmbuhan yang simetris
dari fetal.

Kelainan air ketuban:

1) Ketuban Pecah Dini (KPD). Penegakan diagnosa ditetapkan apabila pecahnya selaput ketuban
sebelum inpartu tanpa memandang usia kehamilan. Dalam penanganannya dibedakan
berdasarkan usia kehamilan (≥ 37 minggu atau <37 minggu).
2) Polihidramnion. Yaitu suatu keadaan air ketuban lebih dari normal atau lebih dari 2000 ml.
Pada kasus ini sering disertai dengan prolaps TP atau TP menumbung.
3) Oligohidramnion. Suatu keadaan di mana air ketuban kurang dari normal atau kurang dari 500
ml.

POWER
Power adalah kekuatan yang mendorong janin keluar. Power terdiri dari :
1. His (kontraksi otot uterus)
His merupakan kontraksi otot rahim pada persalinan yang terdiri dari kontraksi otot dinding
perut, kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan dan kontraksi ligamentum rotundum.
2. Tenaga mengejan
Power atau tenaga yang mendorong anak keluar. Kontraksi utrerus karena otot-otot polos rahim
bekerja dengan baik dan sempurna dengan sifat-sifat:
a. Kontraksi simetris
b. Fundus dominan
c. Relaksasi
d. Involunter : terjadi di luar kehendak
e. Intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling)
f. Terasa sakit
g. Terkoordinasi
h. Kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik,kimia dan psikis.
Perubahan-perubahan akibat his :
1. Pada uterus dan serviks
Uterus teraba keras/padat karena kontraksi. Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan
intrauterin naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka
(dilatasi).
2. Pada ibu
Rasa nyeri karena iskemia uterus dan kontraksi uterus. Ada kenaikan TD dan nadi.
3. Pada janin
Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang, maka timbul hipoksia janin. DJJ
melambat (bradikardi) dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis. Jika benar-
benar terjadi hipoksia yang agak lama, misalnya pada kontraksi tetanik, maka terjadi gawat janin
asfiksia dengan DJJ di atas 160 per menit, tidak teratur.
 Pembagian his dan sifat-sifatnya :
1. His pendahuluan
a. His tidak kuat, tidak teratur
b. Menyebabkan “show”
2. His pembukaan (kala satu)
a. His pembukaan serviks sampai terjadi pembukaan lengkap 10 cm
b. Mulai kuat, teratur dan sakit
3. His pengeluaran/ hsi mengedan (kala dua)
a. Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama
b. His untuk mengeluarkan janin
c. Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot perut, kontraksi diafragma dan ligamen
4. His pelepasan uri (kala tiga) ; kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta
5. His pengiring (kala empat) : kontraksi lemah, masih sedikit nyeri, pengecilan rahim dalam
beberapa hari

Perbedaan His Persalinan dan His Palsu

HIS PERSALINAN HIS PALSU
1 Interval teratur 1 Tidak teratur
2 Makin lama intervalnya 2 Tidak berubah
makin pendek
3 Lama dan kekuatannya 3 Tidak berubah
bertambah
4 Rasa nyeri mulai di 4 Rasa nyeri
belakang dan menjalar terutama di
ke depan depan
5 Jalan-jalan menaikkan 5 Tidak berubah
intensitasnya
6 Ada hubungan antara 6 Tidak ada
derajat pengerasan hubungan
uterus dengan intensitas
rasa nyeri
7 Seringkali ada lendir 7 Tidak ada
darah
8 Serviks mendatar dan 8 Tidak ada
membuka perubahan
serviks
9 Bagian terendah janin 9 Tidak turun
10 Pada waktu tidak ada his 10 Kepala tetap
kepala terfiksasi bebas
11 Sedativa tidak 11 Sedative yang
menghentikan his efisien
sungguhan menghilangkan
his palsu

POSITION
Posisi ibu memengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak memberi
sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman dan
melancarkan sirkulasi darah. Posisi tegak meliputi : posisi berdiri, berjalan, duduk, jongkok. Posisi
tegak memungkinkan gaya gravitasi untuk penurunan bagian terendah janin. Kontraksi uterus lebih
kuat dan lebih efisien untuk membantu penipisan dan dilatasi serviks sehingga persalinan lebih
cepat. Posisi tegak dapat mengurangi insidensi penekanan TP.

PSYCHOLOGY
Psikologi adalah respon psikologi ibu terhadap proses persalinan. Faktor psikososial terdiri dari
persiapan fisik maupun mental melahirkan, nilai dan kepercayaan, sosiobudaya, pengalaman
melahirkan sebelumnya, harapan terhadap persalinan, kesiapan melahirkan, tingkat pendidikan,
dukungan orang yang bermakna dan status emosional. Faktor psikososial dan spiritual ibu
merupakan faktor yang paling utama. Dukungan psikologis dari orang-orang terdekat akan
membantu memperlancar proses persalinan yang sedang berlangsung. 6