KUESIONER KERANGKA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN

PADA REMAJA
A. ASPEK KESEJAHTERAAN
1. Berapa kali rata-rata dalam satu hari saudara makan ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. Tidak tentu, jelaskan .....

2. Apakah ada perbedaan menu makanan yang disediakan untuk:

Ayah : ya/tidak, jelaskan,...............................................................
Ibu : ya/tidak, jelaskan,...............................................................
Anak laki-laki : ya/tidak, jelaskan,...............................................................
Anak perempuan : ya/tidak, jelaskan,...............................................................
3. Dalam 1 hari berapa kali saudara berganti pakaian............?
a. 1 kali, b. 2 kali c. 3 kali d. Tidak tentu,jelaskan...

4. Apakah saudara memiliki waktu istirahat yang cukup setiap harinya ?

a. Ya, kapan waktu istirahatnya ……………………...
b. Tidak, jelaskan kenapa ………………………………..

5. Ketika menderita sakit, apakah saudara menyisihkan uang untuk kepentingan pemeliharaan
kesehatan ?
a. Sudah, berapa rata-rata per bulannya ..........
b. Belum, mengapa ......................................
6. Apakah saudara memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan oleh orang tua ?
a. Ya, dalam bentuk apa ...............................................................
b. Tidak, mengapa ........................................................................
7. Apakah saudara pernah mengalami tindakan kekerasan dalam bentuk fisik, seperti; ditampar,
dipukul, ditendang, dianiaya oleh ayah, pacar atau saudara laki-laki ?
a. Ya, apa alasannya .............................................................................
b. Tidak.
8. Apakah saudara pernah mengalami tindakan kekerasan psikis, seperti; dihina, disudutkan atau
dilecehkan oleh ayah, pacar atau saudara laki-laki ?
 a. Ya, apa alasan .............................................................................
b. Tidak.
9. Apakah saudara pernah mengalami tindakan kekerasan sosial, seperti; dilarang bergaul dengan
teman, dilarang mengikuti kegiatan di luar rumah oleh ayah, pacar atau saudara laki-laki ?
a. Ya, apa alasannya .............................................................................
b. Tidak.

B. AKSES
1. Apakah saudara mengetahui dimana saja tempat pelayanan kesehatan yang dapat dikunjungi
setiap saat ?
a. Ya, jelaskan ...............................................................
b. Tidak, jelaskan ...........................................................
2. Dimanakah saudara memeriksakan kesehatan jika sakit ?
a. Bidan b. Puskesmas c. Rumah Sakit d. Lainnya, sebutkan .......................
a.Berapa jauh tempat pelayanan kesehatan dengan tempat tinggal ibu ?
a. < 1 km b. 1 – 5 km c. 5 – 10 km d. > 10 km
b.Apakah tenaga kesehatan, misalnya Bidan desa selalu ada ditempat dan dapat dengan mudah
ditemui oleh saudara ?
1.Ya, jelaskan ................................................
2.Tidak, jelaskan ...........................................
3. Apakah saat mendapatkan pelayanan kesehatan saudara dilayani dengan baik dan ramah oleh
petugas kesehatan ?
a. Ya, jelaskan ....................................
b. Tidak, jelaskan ..........................................
4. Apakah biaya pelayanan kesehatan yang ada di tempat saudara terjangku dengan kondisi
keuangan keluarga ?
1. Ya, jelaskan .........................................................
2. Tidak, jelaskan .................................................
5. Apakah saudara memiliki jamban keluarga sendiri ?
a. Ya, jelaskan ......................
b. Tidak, mengapa ...................
 6. Apakah saudara dan keluarga telah memiliki tempat tinggal/rumah sendiri ?
a. Ya, jelaskan sejak kapan ...............................
b. Tidak, jelaskan .............................................
7. Apakah saudara memiliki ruang/kamar tempat istirahat sendiri ?
a. Ya, jelaskan ..................................
b. Tidak, jelaskan ............................
8. Apakah saudara memiliki tabungan sendiri ?
a. Ya, jelaskan untuk apa .......................................
b. Tidak, jelaskan mengapa ...............................
9. Apakah saudara memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan yang disediakan oleh
pemerintah ?
a. Ya, jelaskan ...........................................
b. Tidak, jelaskan ............................
10. Apakah ditempat saudara ada fasilitas sosial yang dapat digunakan untuk tempat berkumpul
remaja perempuan ?
a. Ya, jelaskan .......................................
b. Tidak jelaskan,..................................

C. KESADARAN KRITIS
1. Apakah saudara mengetahui tentang adanya hak-hak perempuan ?
a. Ya, sebutkan contohnya ......................................
b. Tidak, jelaskan mengapa .............................................................
2. Apakah saudara tahu tentang hak-hak kesehatan reproduksi ?
a. Ya, sebutkan contohnya..................................................................
b. Tidak, jelaskan mengapa ...................................
3. Apakah saudara masih percaya bahwa kodrat perempuan adalah disekitar sumur, kasur dan
dapur ?
a. Ya, jelaskan alasannya ..........................................................
b. Tidak, mengapa ......................................................................
4. Apakah saudara percaya bahwa perempuan terbuat dari tulang rusuk laki- laki?
a. Ya, jelaskan alasannya ..........................................................
b. Tidak, mengapa .....................................................................
5. Apakah saudara percaya apabila untuk membuktikan cinta terhadap pacar harus berhubungan
intim?
a. Ya, jelaskan alasannya ..........................................................
b. Tidak, mengapa .....................................................................
6. Apakah saudara tahu tentang menstruasi ?
a. Ya, jelaskan alasannya ..........................................................
b. Tidak, mengapa .....................................................................
7. Apakah saudara ketika menstruasi menggunakan pembalut ?
a. Ya, jelaskan alasannya ..........................................................
b. Tidak, mengapa .....................................................................
8. Apakah ketika mengalami nyeri pada saat mestruasi saudara mengkonsumsi obat penghilang
rasa sakit?
a. Ya, jelaskan alasannya ..........................................................
b. Tidak, mengapa .....................................................................
9. Makanan apa saja yang saudara konsumsi ketika menstruasi?
…………………………………………………………………………………………………..
10. Menurut saudara bagaimana pengaruh rokok terhadap kesehatan?
a. Baik, jelaskan alasannya ..........................................................
b. Tidak, mengapa .....................................................................
11. Menurut saudara bagaimana pengaruh narkoba terhadap kesehatan?
a. Baik, jelaskan alasannya ..........................................................
b. Tidak, mengapa .....................................................................
12. Apakah saudara setuju dengan pernikahan dini?
a. Ya, jelaskan alasannya ..........................................................
b. Tidak, mengapa .....................................................................
13. Apakah saudara tahu tentang HIV/AIDS
a. Ya, jelaskan alasannya ..........................................................
b. Tidak, mengapa .....................................................................
14. Bagaimana sikap saudara bila ada yang merokok, pengguna narkoba, melakukan seks pra nikah
dan odha?
…………………………………………………………………………………………………….
 15. Menurut saudara apa yang perlu dilakukan untuk mencegah HIV ?
…………………………………………………………………………………………………………….
16. Bagaimana pendapat saudara tentang anemia pada remaja?
…………………………………………………………………………………………………………….
17. Bagaimana pendapat anda tentang junk food dan fast food?
…………………………………………………………………………………………………………….

D. PARTISIPASI
1. Apakah saudara selalu diajak berdiskusi dalam pengambilan keputusan di keluarga ?
a. Ya, sebutkan contohnya....................................
b. Tidak, mengapa .................................................................
2. Apakah saudara diberikan kesempatan untuk mengikuti kegiatan diluar rumah?
a. Ya, alasannya ...............................................................
b. Tidak, alasannya ..........................................................
3. Apakah pendapat atau saran saudara selalu diterima atau didengar oleh
Orang tua ?
a. Ya, sebutkan contohnya .............................................
b. Tidak, alasannya ......................................................
4. Apakah saudara selalu dilibatkan dalam kegiatan sosial di masyarakat, seperti karang taruna,
Rohis?
a. Ya, alasannya ...............................................................
b. Tidak, alasannya ...........................................................
6. Apakah saudara selalu diberikan kesempatan untuk mengajukan pendapat atau saran-saran pada
setiap kegiatan di masyarakat ?
a. Ya, contohnya ...........................................................
b. Tidak, alasannya ................................................................
7. Apakah saudara mendapatkan kesempatan untuk bertanya pada bidan atau dokter/nakes lainnya
saat memperoleh pelayanan kesehatan ?
a. Ya, contohnya ...................................................................
b. Tidak, alasannya................................................................
8. Apakah bidan atau dokter/nakes lainnya menyediakan waktu untuk mendengarkan keluhan-
keluhan yang saudara sampaikan ?
a. Ya, contohnya ...........................................................
b. Tidak, alasannya ....................................................................
E. KONTROL
1. Apakah saudara memiliki kuasa untuk mengatur hak-hak kesehatan reproduksi saudara sendiri ?
a. Ya, alasannya ..............................................
b. Tidak, alasannya ..........................................................

2. Apakah saudara memiliki kuasa untuk berpacaran/menikah?

a. Ya, alasannya ..............................................
b. Tidak, alasannya ..........................................................