KUESIONER KERANGKA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN

KELUARGA BERENCANA (KB)

KELOMPOK 4
Tanggal :
No responden :
Nama :
Umur :
Jumlah anak :
Pendidikan : Ayah :
Ibu :
Pekerjaan : Ayah :
Ibu :
Apakah alat kontrasepsi/ KB yang ibu gunakan?...........
A. ASPEK KESEJAHTERAAN
1. Berapa kali rata-rata makan dalam satu hari untuk:
Ayah :  1 kali  2 kali  3 kali
 Tidak tentu,
jelaskan ............................................................................
Ibu :  1 kali  2 kali  3 kali
 Tidak tentu,
jelaskan ............................................................................
Anak laki-laki :  1 kali  2 kali  3 kali
 Tidak tentu,
jelaskan ............................................................................
Anak perempuan :  1 kali  2 kali  3 kali
 Tidak tentu,
jelaskan ............................................................................
2. Apakah ada perbedaan menu makanan yang disediakan untuk:
Ayah :  ya  tidak,
jelaskan…...........................................................
Ibu :  ya  tidak,
jelaskan…...........................................................
Anak laki-laki :  ya  tidak,
jelaskan…...........................................................
Anak perempuan :  ya  tidak,
jelaskan…...........................................................
3. Dalam 1 hari berapa kali ibu berganti pakaian?
 1 - 2 kali  3 - 4 kali  Tidak
tentu,jelaskan......................................................
4. Apakah ibu memiliki waktu istirahat yang cukup setiap harinya ?
 Ya, kapan waktu istirahatnya
……………………………………………………………………
 Tidak, jelaskan kenapa
…………………………………………………………………………..
5. Apakah ibu memiliki penghasilan sendiri ?
 Ya, berapa penghasilan ibu sebulannya? < 500,000.-  500,000 - 1 jt.  1 jt – 2 jt. >
2 jt
  Tidak,
jelaskan……………………………………………………………………………………
6. Apakah penghasilan suami diserahkan sepenuhnya kepada Ibu untuk mengelolanya?
 Ya, berapa rata-rata sebulan :  < 500,000.-  500,000 - 1 jt.  1 jt – 2 jt. > 2 jt.
 Tidak, jelaskan
…...........................................................................................................................
7. Dari penghasilan keluarga, apakah ibu sudah mengalokasikan dana untuk kepentingan ber-KB
?
 Sudah, berapa rata-rata per
bulannya ............................................................................................
 Belum,
mengapa ............................................................................................................................
8. Apakah Ibu memiliki persiapan dana untuk pemeriksaan sebelum ber-KB ?
 Ya
 Tidak, jelaskan
…………………………………………………………………………………
9. Apakah ibu pernah menyusui?
 Ya, dilanjutkan pertanyaan no.10
 Tidak, langsung ke pertanyaan no.11
10. Pada saat ibu menyusui bayi apakah ada alokasi dana khusus untuk keperluan ber-KB?
 Ya
 Tidak, jelaskan
…………………………………………………………………………………
11. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan oleh suami atau keluarga ?
 Ya, dalam bentuk apa ........................................................................................................
 Tidak, mengapa .................................................................................................................
12. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan dalam bentuk fisik, seperti; ditampar,
dipukul, ditendang, dianiaya oleh suami ?
 Ya, apa alasannya suami.............................................................................
 Tidak.
13. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan psikis, seperti; dihina, disudutkan atau
dilecehkan oleh suami ?
 Ya, apa alasan suami.............................................................................
 Tidak.
14. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan sosial, seperti; dilarang bergaul dengan
tetangga, dilarang mengikuti kegiatan di masyarakat oleh suami termasuk dilarang untuk ber-
KB?
 Ya, apa alasan suami.............................................................................
 Tidak.
15. Apakah ibu dan keluarga telah memiliki tempat tinggal/rumah sendiri ?
 Ya, jelaskan sejak kapan ...............................
 Tidak, jelaskan .............................................
16. Apakah ibu memiliki ruang/kamar tempat istirahat sendiri bersama suami ?
 Ya, jelaskan ..................................
 Tidak, jelaskan ............................
17. Apakah ibu memiliki tabungan sendiri ?
 Ya, jelaskan untuk apa .......................................
 Tidak, jelaskan mengapa ...............................
 18. Apakah ibu dapat dengan mudah memperoleh pinjaman kredit untuk peningkatan ekonomi
dari pemerintah ?
 Ya, jelaskan ...................................................
 Tidak, jelaskan ...........................................
19. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan yang disediakan oleh
pemerintah ?
 Ya, jelaskan ...........................................
 Tidak, jelaskan ............................

B. AKSES
1. Apakah ibu mengetahui dimana saja tempat pelayanan keluarga berencana yang dapat
dikunjungi setiap saat ?
 Ya, jelaskan ...............................................................
 Tidak, jelaskan ...........................................................
2. Dimanakah ibu mendapatkan pelayanan KB?
 Bidan  Puskesmas  Rumah Sakit  Lainnya, sebutkan .......................
3. Berapa jauh tempat pelayanan kesehatan dengan tempat tinggal ibu ?
 < 1 km . 1 – 5 km  5 – 10 km  > 10 km
4. Apakah tenaga kesehatan, misalnya Bidan desa selalu ada ditempat dan dapat dengan mudah
ditemui oleh Ibu ?
 Ya, jelaskan ................................................
 Tidak, jelaskan ...........................................
5. Apakah saat mendapatkan pelayanan KB ibu dilayani dengan baik dan ramah oleh petugas
kesehatan ?
 Ya, jelaskan ....................................
 Tidak, jelaskan ..........................................
6. Apakah biaya pelayanan KB yang ada di tempat ibu terjangku dengan kondisi keuangan
keluarga ?
 Ya, jelaskan .........................................................
 Tidak, jelaskan .................................................
7. Apakah pelayanan KB yang ada cukup lengkap sesuai dengan pilihan Ibu ?
 Ya, jelaskan ........................................................
 Tidak, jelaskan ........................
8. Apakah harga kontrasepsi yang ibu beli terjangkau oleh kondisi keuangan Ibu ?
 Ya, jelaskan ........................................
 Tidak, jelaskan .......................
9. Apakah ditempat ibu ada fasilitas sosial yang dapat digunakan untuk mendapatkan informasi
tentang KB?
 Ya, jelaskan .......................................
 Tidak jelaskan,..................................

C. KESADARAN KRITIS
1. Apakah ibu mengetahui tentang adanya hak-hak perempuan atau isteri termasuk
hak ber KB?
 Ya, sebutkan contohnya ......................................
 Tidak, jelaskan mengapa .............................................................
2. Apakah ibu memiliki keyakinan tentang ber KB?
  Ya, sebutkan contohnya..................................................................
 Tidak, jelaskan mengapa ...................................
3. Apakah ibu mengetahui manfaat ber KB?
 Ya, sebutkan contohnya..................................................................
 Tidak, jelaskan mengapa ...................................
4. Adakah larangan dari agama untuk menggunakan KB?
 Ya, jelaskan alasannya ..........................................................
 Tidak, mengapa ......................................................................
4. Apakah ibu mempunyai keyakinan bahwa menggunakan KB harus persetujuan suami?
 Ya, jelaskan alasannya ..........................................................
 Tidak, mengapa ......................................................................
5. Apakah ibu mempunyai keyakinan bahwa banyak anak banyak rezeki ?
 Ya, alasan.................................................
 Tidak, alasan,...................................................
6. Apakah ibu percaya bahwa dengan menggunakan KB dapat mengurangi kenikmatan dalam
hubungan seksual ?
 Ya, alasannya.........................................................
 Tidak, alasannya ..............................................
7. Apakah ibu mengetahui bahwa setiap jenis alat KB punya efek samping?
. Ya, jelaskan salah satu contohnya .........................
. Tidak, mengapa ........................................
8. Apakah ibu mengetahui kapan waktunya melakukan kunjungan ulang ber KB?
. Ya, jelaskan kapan saatnya ..............................
. Tidak, mengapa .................................................
9. Apakah ibu masih percaya terhadap mitos-mitos tentang KB?
. Ya, jelaskan contohnya ...............................
. Tidak, mengapa ............................................
10. Bagaimana sikap ibu bila ada keluarga yang menolak menggunakan KB?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............

D. PARTISIPASI
1. Apakah ibu selalu diajak berdiskusi oleh suami dalam pengambilan keputusan di keluarga
dalam ber KB?
 Ya, sebutkan contohnya....................................
 Tidak, mengapa .................................................................
2. Apakah ibu diberikan kesempatan oleh suami untuk mengikuti kegiatan diluar
rumah?
 Ya, alasannya ...............................................................
 Tidak, alasannya ..........................................................
3. Apakah pendapat atau saran ibu selalu diterima atau didengar oleh
suami ?
 Ya, sebutkan contohnya .............................................
 Tidak, alasannya ........................................................
4. Apakah setiap ibu ber KB selalu diantar suami?
a. Ya, alasannya ...............................................................
. Tidak pernah, alasannya ...........................................................
  kadang-kadang
5. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk bertanya pada bidan atau dokter/nakes lainnya saat
memperoleh pelayanan KB ?
. Ya, contohnya ...................................................................
. Tidak, alasannya................................................................
6. Apakah bidan atau dokter/nakes lainnya menyediakan waktu untuk mendengarkan keluhan-
keluhan yang ibu sampaikan ?
. Ya, contohnya ...........................................................
. Tidak, alasannya ....................................................................
7. Pernahkah ibu diundang untuk ikut serta dalam penyuluhan KB ?
Ya, kapan ...........................................
. Tidak, alasannya ...........................................
8. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk memberikan informasi KB pada orang lain?
. Ya, contohnya ......................................................
. Tidak, alasan ..........................................................
9. jika ibu mengalami efek samping dari KB yang ibu gunakan, apakah ibu tetap menggunakan
KB tersebut?
. Ya
. Tidak
10. menurut ibu apakah laki-laki perlu ber KB?
. Ya, alasan.....................................................
Tidak, alasan ..........................................................

E. KONTROL
1. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur hak-hak ber KB
ibu sendiri ?
Ya, alasannya ..............................................
Tidak, alasannya ..........................................................
2. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan pilihan ber KB atau tidak?
 Ya, alasannya .........................................................
 Tidak, alasannya ....................................................
3. Apakah ibu memiliki kuasa menolak ajakan suami untuk melakukan hubungan intim ketika ibu
tidak siap ?
. Ya, alasannya ....................................................
. Tidak, alasanya..........................................................
4. Apakah ibu memiliki kuasa untuk memilih sendiri tempat pelayanan KB baik ke bidan atau ke
dokter ?
Ya, alasannya ...................................................
. Tidak, alasannya ..................................................
5. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur pengelolaan penghasilan
keluarga ?
Ya, alasannya ...............................................
Tidak, alasannya ..................................................................
6. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur penghasilan ibu sendiri ?
Ya, alasannya .....................................................
. Tidak, alasannya ...................................................................................
7. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengontrol kebijakan pembangunan di desa ibu yang
berkaitan dengan k ?
. Ya, dalam bentuk ................................................
Tidak, alasannya .........................................................
8. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menolak kebijakan program KB yang akan merugikan kaum
perempuan ?
Ya, alasannya ......................................................
. Tidak, alasannya ..................................................