KUESIONER KERANGKA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN

(Ibu Nifas)

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama : ....................................................................................................
responden
2. Umur : ...........tahun

3. Pendidikan : ..........................................................................................

A. ASPEK KESEJAHTERAAN
1. Berapa kali rata-rata dalam satu hari Ibu makan pada masa nifas ini?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. Tidak tentu, jelaskan .....
2. Apakah ada perbedaan frekuensi makan sebelum masa nifas ini?
3. Apakah ada perbedaan menu makanan yang disediakan untuk:
Ayah : ya/tidak, jelaskan,...................................................................
Ibu : ya/tidak, jelaskan,..................................................................
Anak laki-laki : ya/tidak, jelaskan,...................................................................
Anak perempuan : ya/tidak, jelaskan,...................................................................
4. Apakah ibu mempunyai pantangan makanan selama masa nifas?
5. Apakah ibu memberiikan ASI pada bayinya?, jika ya berapa lama?
6. Apakah ibu memberikan makanan tambahan pada bayi?, Jika ya apa menu makanan
yang diberikan?
7. Selama masa nifas ini dalam 1 hari berapa kali ibu berganti pakaian?
a. 1 kali, b. 2 kali c. 3 kali d. Tidak tentu,jelaskan.............
8. Selama masa nifas ini apakah ibu memiliki waktu istirahat yang cukup setiap harinya?
a. Ya, kapan waktu istirahatnya ........................................................
b. Tidak, jelaskan kenapa ..............................................
5. Apakah ibu memiliki penghasilan sendiri ?
Jika Ya, berapa penghasilan ibu sebulannya?
a. < 500,000.- b. 500,000 1.000,000. c. 1 juta 2.000,000. d.> 2 juta
Tidak
6. Jika tidak memiliki penghasilan sendiri, Apakah penghasilan suami diserahkan
sepenuhnya kepada Ibu untuk mengelolanya?
 a. Ya, berapa rata-rata sebulan .
b. Tidak, jelaskan .........................................
7. Dari penghasilan keluarga, apakah ibu sudah mengalokasikan dana untuk kepentingan
pemeliharaan kesehatan Ibu ?
a. Sudah, berapa rata-rata per bulannya ........................................................................
b. Belum, mengapa ........................................................................................................
8. Apakah ibu memeriksaan kesehatan ibu dan bayi selama masa nifas ini?, jika ya
kapan waktu pemeriksaannya?
9. Apakah bayi dilakukan imunisasi?
10. Apakah Ibu memiliki persiapan dana untuk pemeriksaan ibu dan bayi selama masa
nifas ini?
a. Sudah, berapa dana yang telah dipersiapkan .............................................................
b. Belum, mengapa ........................................................................................................
9. Apakah pada saat ibu menyusui bayi ada alokasi dana khusus untuk keperluan ibu?
a. Ada, untuk keperluan apa saja, jelaskan....................................................................
a. Tidak, alasan:.............................................................................................................
10. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan oleh suami atau
keluarga ?
a. Ya, dalam bentuk apa ..........................................................................................
b. Tidak, mengapa ...................................................................................................
11. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan dalam bentuk fisik, seperti;
ditampar, dipukul, ditendang, dianiaya oleh suami ?
a. Ya, apa alasannya suami......................................................................................
b. Tidak.....................................................................................................................
12. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan psikis, seperti; dihina, disudutkan
atau dilecehkan oleh suami ?
a. Ya, apa alasan suami............................................................................................
b. Tidak.
13. Selama masa nifas ini apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan sosial,
seperti; dilarang bergaul dengan tetangga, dilarang mengikuti kegiatan di masyarakat
oleh suami ?
a. Ya, apa alasan suami.............................................................................
b. Tidak
B. AKSES
1. Apakah ibu mengetahui dimana saja tempat pelayanan kesehatan yang dapat
dikunjungi setiap saat ?
a. Ya,
jelaskan ..............................................................................................................
b. Tidak,
jelaskan ..........................................................................................................
2. Dimanakah ibu memeriksakan kesehatan semala masa nifa ini ?
a. Bidan b. Puskesmas c. Rumah Sakit d. Lainnya, sebutkan ..........................
3. Berapa jauh tempat pelayanan kesehatan dengan tempat tinggal ibu ?
a. < 1 km b. 1 5 km c. 5 10 km d. > 10 km
4. Apakah tenaga kesehatan, misalnya Bidan desa selalu ada ditempat dan dapat dengan
mudah ditemui oleh Ibu ?
a. Ya,
jelaskan ..............................................................................................................
b. Tidak,
jelaskan ..........................................................................................................
5. Apakah saat mendapatkan pelayanan kesehatan ibu dilayani dengan baik dan ramah
oleh petugas kesehatan ?
a. Ya,
jelaskan ..............................................................................................................
b. Tidak,
jelaskan ..........................................................................................................
6. Apakah biaya pelayanan kesehatan yang ada di tempat ibu terjangku dengan kondisi
keuangan keluarga ?
a. Ya, jelaskan ..............................................................................................................
b. Tidak, jelaskan ..........................................................................................................
7. Apakah ibu sudah ber KB?, jenis apa yang ibu gunakan?
8. Apakah pelayanan KB yang ada cukup lengkap sesuai dengan pilihan Ibu ?
a. Ya,
jelaskan ..............................................................................................................
b. Tidak,
jelaskan ..........................................................................................................
9. Apakah harga kontransepsi yang ada/ digunakan terjangkau oleh kondisi keuangan
Ibu ?
a. Ya,
jelaskan ..............................................................................................................
b. Tidak,
jelaskan ..........................................................................................................
10. Apakah ibu memiliki jamban keluarga sendiri ?
a. Ya, jelaskan ..............................................................................................................
b. Tidak, mengapa ........................................................................................................
11. Apakah ibu dan keluarga telah memiliki tempat tinggal/rumah sendiri ?
a. Ya, jelaskan sejak
kapan .............................................................................................
b. Tidak,
jelaskan ............................................................................................................
12. Apakah ibu memiliki ruang/kamar tempat istirahat sendiri bersama suami ?
a. Ya,
jelaskan ..............................................................................................................
b. Tidak,
jelaskan ..........................................................................................................
13. Apakah ibu memiliki tabungan sendiri ?
a. Ya, jelaskan untuk
apa .............................................................................................
b. Tidak, jelaskan
mengapa ............................... ..........................................................
14. Apakah ibu dapat dengan mudah memperoleh pinjaman kredit untuk peningkatan
ekonomi dari pemerintah ?
c. Ya,
jelaskan ............................................................................................................
d. Tidak,
jelaskan .......................................................................................................
15. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan yang disediakan
oleh pemerintah ?
a. Ya,
jelaskan ..............................................................................................................
 b. Tidak,
jelaskan ..........................................................................................................
16. Apakah ditempat ibu ada fasilitas sosial yang dapat digunakan untuk tempat
berkumpul kaum perempuan ?
a. Ya,
jelaskan ..............................................................................................................
b. Tidak
jelaskan,...........................................................................................................
17. Apakah di tempat umum dekat tempat tinggal ibu terdapat pojok ASI?
C. KESADARAN KRITIS
1. Apakah ibu mengetahui tentang adanya hak-hak perempuan atau isteri ?
a. Ya, sebutkan contohnya ............................................................................................
b. Tidak, jelaskan mengapa ...........................................................................................
2. Apakah ibu tahu tentang hak-hak kesehatan reproduksi ?
a. Ya, sebutkan
contohnya............................................................................................
b. Tidak, jelaskan
mengapa ..........................................................................................
3. Apakah ibu masih percaya bahwa kodrat perempuan adalah disekitar
sumur, kasur dan dapur ?
a. Ya, jelaskan alasannya .............................................................................................
b. Tidak, mengapa .........................................................................................................
4. Apakah ibu percaya bahwa perempuan terbuat dari tulang rusuk laki- laki?
a. Ya, jelaskan alasannya .............................................................................................
b. Tidak, mengapa .........................................................................................................
5. Apakah ibu percaya jika tidak mau melayani suami dalam berhubungan intim akan
dikutuk oleh malaikat sampai subuh ?
a. Ya, alasan...................................................................................................................
b. Tidak, alasan,..............................................................................................................
6. Apakah ibu mengetahui bahwa setiap jenis alat KB punya efek samping?
a. Ya, jelaskan salah satu contohnya ..............................................................................
b. Tidak, mengapa ..........................................................................................................
8. Apakah ibu mengetahui kapan waktunya melakukan kontrol terhadap masa nifas ?
a. Ya, jelaskan kapan saatnya ..........................................................................................
 b. Tidak, mengapa ...........................................................................................................
9. Apakah ibu masih percaya terhadap mitos-mitos atau pantangan- pantangan yan harus
dihindari saat masa nifas ?
a. Ya, jelaskan contohnya ...............................................................................................
b. Tidak, mengapa .........................................................................................................
10. Apakah ibu masih percaya, jika seorang ibu meninggal pada saat hamil, melahirkan
dan nifas disebut mati sahid ?
a. Ya, jelas mengapa .......................................................................................................
b. Tidak, mengapa ..........................................................................................................
11. Apakah ibu percaya bahwa imunisasi itu haram?
D. PARTISIPASI
1. Apakah ibu selalu diajak berdiskusi oleh suami dalam pengambilan keputusan di
keluarga ?
a. Ya, sebutkan contohnya.............................................................................................
b. Tidak, mengapa .........................................................................................................
2. Apakah ibu diberikan kesempatan oleh suami untuk mengikuti kegiatan diluar rumah?
a. Ya, alasannya ...............................................................................................................
b. Tidak, alasannya ..........................................................................................................
3. Apakah pendapat atau saran ibu selalu diterima atau didengar oleh suami ?
a. Ya, sebutkan contohnya ..............................................................................................
b. Tidak, alasannya .........................................................................................................
4. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk memutuskan hamil atau tidak hamil dan
jumlah anak dalam keluarga ?
a. Ya, alasannya.................................................................................................................
b. Tidak, alasannya ..........................................................................................................
5. Apakah ibu selalu dilibatkan dalam kegiatan sosial di masyarakat, seperti PKK,
Posyandu ?
a. Ya, alasannya ...............................................................................................................
b. Tidak, alasannya ..........................................................................................................
6. Apakah ibu selalu diberikan kesempatan untuk mengajukan pendapat atau saran-saran
pada setiap kegiatan di masyarakat ?
a. Ya, contohnya ................................................................................................................
b. Tidak, alasannya ............................................................................................................
7. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk bertanya pada bidan atau dokter/nakes
lainnya saat memperoleh pelayanan kesehatan ?
a. Ya, contohnya ...............................................................................................................
 b. Tidak, alasannya.............................................................................................................
8. Apakah bidan atau dokter/nakes lainnya menyediakan waktu untuk mendengarkan
keluhan-keluhan yang ibu sampaikan ?
a. Ya, contohnya ................................................................................................................
b. Tidak, alasannya ............................................................................................................
9. Pernahkah ibu diundang untuk ikut serta membahas kebijakan pembangunan di desa
Ibu ?
a. Ya, kapan .......................................................................................................................
b. Tidak, alasannya ..........................................................................................................

10. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk berpendapat ?

a. Ya, contohnya ................................................................................................................
b. Tidak, alasan ..................................................................................................................

E. KONTROL
1. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan keputusan hamil, tidak hamil dan
menentukan berapa jumlah anak yang diinginkan di keluarga ?
a. Ya,
alasannya ..............................................................................................................
b. Tidak,
alasannya .............................. .........................................................................
2. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan pilihan ber KB atau tidak?
a. Ya, alasannya ............................................................................................................
b. Tidak, alasannya ........................................................................................................
3. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur hak-hak kesehatan reproduksi
ibu sendiri ?
a. Ya, alasannya ............................................................................................................
b. Tidak, alasannya ......................................................................................................
4. Apakah ibu memiliki kuasa menolak ajakan suami untuk melakukan hubungan intim
ketika ibu tidak siap ?
a. Ya, alasannya .............................................................................................................
b. Tidak, alasanya..........................................................................................................
5. Apakah ibu memiliki kuasa untuk memilih sendiri pemeriksaan ibu dan bayi (bidan
atau ke dokter) ?
a. Ya, alasannya ..............................................................................................................
b. Tidak, alasannya ........................................................................................................
6. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur pengelolaan penghasilan keluarga ?
a. Ya, alasannya ............................................................................................................
b. Tidak, alasannya ......................................................................................................
7. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur penghasilan ibu sendiri ?
a. Ya, alasannya ...............................................................................................................
b. Tidak, alasannya ..........................................................................................................
8. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengontrol kebijakan pembangunan di desa ibu
yang berkaitan dengan pemberdayaan perempuan ?
a. Ya, dalam bentuk .........................................................................................................
b. Tidak, alasannya ..........................................................................................................
9. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menolak kebijakan pembangunan yang akan
merugikan kaum perempuan ?
a. Ya, alasannya ...............................................................................................................
b. Tidak, alasannya ..........................................................................................................
 HASIL WAWANCARA

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama : ......................................................................................................
responden ..........
2. Umur : ..............tahun

3. Pendidikan : ......................................................................................................

A. KESEJAHTERAAN

NO HASIL 1 HASIL 2

1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

10.
 11.

12.

13.

B. AKSES

NO HASIL 1 HASIL 2

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

11.

12.

13.

14.
 15.

16.

17.

C. KESADARAN KRITIS

NO HASIL 1 HASIL 2

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.
 9.

10.

11.

D. PARTISIPASI

NO HASIL 1 HASIL 2

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.
 9.

10.

E. KONTROL

NO HASIL 1 HASIL 2

1.

2.

3.
4.

5.

6.

7.

8.

9.
 10.

No nama usia pendidikan Jumlah anak Jumlah

hidup persalinan
1
2
3
4