SURAT PERNYATAAN PENGUSAHA FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bustama Oemar,DIP,HE

Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Gandul Kec. Cinere Kab. Kota Depok Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di

Dusun : Mesjid
Gampong : Putim
Kecamatan : Kaway XVI
Kabupaten : Aceh Barat
Status Tanah : Hak Milik Adat
Luas Tanah : 184 M2

Batas Tanah

Sebelah Utara : Berbatas dengan Tanah Asnawi 8 Meter

Sebeleah Selatan : Berbatas dengan Tanah Jalan Meulaboh Tutut 8 Meter

Sebelah Timur : Berbatas dengan Tanah Musliadi 23 Meter

Sebelah Barat : Berbatas dengan Tanah Zainun Ali 26 Meter

Tanah Tersebut saya beli dari zainul ali sejak tahun 2020 sampai saat ini saya kuasai secara
terus – menurus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengankat sumpah. apabila surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
dituntut di hadapan pihak yang berwewenang.

Putim, 10 September 2021

Saksi
Pemilik Tanah
1. Arifin : (……………)

2. Syarifuddin Ali : (……………) BUSTAMAM OEMAR,DIP,HE

Mengetahui
Keuchik Gampong Putim

REFRIZAL, SE