Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Tinjauan

Kutip Ini:Kimia ACS. ilmu saraf.2018, 9, 177−186 pubs.acs.org/chemneuro

Sindrom Horner: Tinjauan Klinis

Timothy J. Martin*
Departemen Oftalmologi, Fakultas Kedokteran Universitas Wake Forest, Wiston-Salem, Carolina Utara 27157, Amerika Serikat

ABSTRAK:Sindrom Horner terjadi akibat gangguan jalur

okulosimpatik. Pasien dengan sindrom Horner datang dengan
kelopak mata atas yang sedikit turun dan pupil yang lebih kecil
di sisi yang terkena; lebih jarang, ada kekurangan keringat di
atas alis atau wajah di sisi yang terkena. Kondisi ini biasanya
tidak menyebabkan masalah penglihatan atau gejala signifikan
lainnya, tetapi penting sebagai tanda peringatan bahwa jalur
okulosimpatik telah terganggu, berpotensi dengan proses
Diunduh dari pubs.acs.org oleh UNIV OF SUNDERLAND pada 29/09/18. Untuk penggunaan pribadi saja.

yang serius dan bahkan mengancam jiwa. Jalur okulosimpatik

memiliki jalur yang panjang dan berliku-liku, dimulai di otak
dan berjalan ke tulang belakang
tali untuk keluar di dada, lalu naik ke leher dan masuk ke orbit. Oleh karena itu, sindrom dengan temuan klinis yang tidak mengesankan dan gejala
yang tidak signifikan ini mungkin merupakan tanda patologi serius di kepala, dada, atau leher. Tinjauan klinis ini membahas bagaimana
mengidentifikasi tanda-tanda, mengkonfirmasi diagnosis, dan mengevaluasi banyak penyebab sindrom Horner.

KATA KUNCI:Sindrom Horner, ptosis, jalur okulosimpatik, anisocoria

Kimia ACS. ilmu saraf. 2018.9:177-186.

■. PENGANTAR
Sindrom Horner menggambarkan temuan klinis (tanda dan gejala) yang dihasilkan dari
pada tahun 1852.2Oleh karena itu, kondisi ini terkadang disebut sindrom
Claude Bernard−Horner, terutama dalam literatur Prancis.3,4
Tanda dan gejala.Pasien dengan sindrom Horner biasanya
gangguan persarafan simpatis ke mata (paresis okulosimpatik). Trias klasik pada sindrom
datang dengan ptosis kelopak mata atas kecil (1−2 mm) dan
Horner adalah ptosis unilateral, miosis, dan anhidrosis, tetapi ptosis (sedikit penyempitan
anisocoria dengan pupil yang lebih kecil di sisi yang terkena.
celah mata) dan miosis (pupil yang lebih kecil di sisi yang terkena) jauh lebih umum dikenali
Anhidrosis ipsilateral pada dahi atau wajah adalah tanda yang
daripada anhidrosis (kurangnya keringat di dahi). atau wajah). Sindrom Horner tidak
kurang dapat diandalkan, karena hampir selalu tidak terbukti secara
mungkin menyebabkan gangguan visual fungsional tetapi sangat penting secara klinis
klinis (atau tidak ada sama sekali). Mirip dengan kelopak mata atas,
sebagai peringatan "bendera merah" bahwa jalur okulosimpatik telah terganggu. Jalur ini
kelopak mata bawah juga bisa sedikit lebih tertutup, mempersempit
adalah rantai tiga neuron yang berasal dari hipotalamus di batang otak, berjalan menuruni
fisura palpebra, yang membuat mata terlihat enophthalmic
medula spinalis ke tingkat servikal bawah dan toraks atas, kemudian melintasi rongga dada
meskipun sebenarnya tidak ada enophthalmos. Injeksi konjungtiva
bagian atas dan puncak paru-paru, berjalan dengan arteri karotis ke dalam sinus kavernosa,
sementara dan hipotoni relatif telah dilaporkan pada keadaan akut.5
melintasi orbit untuk menginervasi sfingter pupil; itu juga bercabang untuk mempersarafi

otot-otot aksesori untuk retraksi kelopak mata. Rute yang panjang dan berliku ini mencakup

banyak anatomi, dan pasien dengan lesi di mana saja sepanjang perjalanannya dapat datang
Miosis.Pada sindrom Horner, pupil di mata yang
dengan sindrom Horner. Oleh karena itu, sindrom dengan gejala minimal dan temuan yang
terkena lebih kecil daripada di mata yang berlawanan
seringkali tidak kentara ini sangat penting dalam diagnosis lesi yang berpotensi mengancam
karena hilangnya nada simpatik dilator pupil. Perbedaan
jiwa di kepala, leher, dan dada! dan pasien dengan lesi di mana saja sepanjang perjalanannya
ukuran satu pupil dengan yang lain disebut anisocoria.
dapat datang dengan sindrom Horner. Oleh karena itu, sindrom dengan gejala minimal dan
Dalam keadaan normal, kedua pupil berukuran sama.
temuan yang seringkali tidak kentara ini sangat penting dalam diagnosis lesi yang
Ukuran bukaan pupil iris dikendalikan oleh persarafan
berpotensi mengancam jiwa di kepala, leher, dan dada! dan pasien dengan lesi di mana saja
otonom ke dua set otot yang berlawanan di iris. Sfingter
sepanjang perjalanannya dapat datang dengan sindrom Horner. Oleh karena itu, sindrom
pupil adalah otot melingkar di iris yang membingkai
dengan gejala minimal dan temuan yang seringkali tidak kentara ini sangat penting dalam
pupil; itu dipersarafi oleh sistem otonom parasimpatis,
diagnosis lesi yang berpotensi mengancam jiwa di kepala, leher, dan dada!1
dan aktivasi membuat pupil lebih kecil. Dilator pupil
terdiri dari serat otot radial yang melebarkan pupil saat
Sindrom Horner menyandang namaJohann Friedrich Horner (1831-1886),
diaktifkan dan dipersarafi oleh sistem otonom simpatik;
seorang dokter mata Swiss yang menerbitkan laporan kasus pada tahun 1869
pupil menjadi besar dengan simpatik “firespon ght atau
yang menggambarkan seorang wanita berusia 40 tahun dengan miosis
flight”. Pada akhirnya, ukuran pupil ditentukan oleh
unilateral, ptosis, dan anhidrosis wajah. Namun, ada laporan kasus sindrom keseimbangan sistem yang berlawanan ini. Ada banyak
yang mendahului Horner selama bertahun-tahun: laporan oleh Edward Selleck faktor yang mempengaruhi simpatis dan parasimpatis
Hare pada tahun 1838 dan lainnya oleh Silas Weir Mitchell pada tahun 1864.
Dokter mata Prancis Claude Bernard adalah orang pertama yang Diterima: 25 Oktober 2017
mengidentifikasi tiga serangkai temuan sebagai manifestasi. dari paresis Diterima: 30 November 2017
oculosympathetic dalam penelitian hewan Diterbitkan: 20 Desember 2017

© 2017 American Chemical Society 177 DOI:10.1021/acschemneuro.7b00405

Kimia ACS. ilmu saraf.2018, 9, 177−186
Ilmu Saraf Kimia ACS Tinjauan

masukan ke pupil, termasuk jumlah cahaya yang masuk ke mata,

keadaan nada akomodatif (melihat sesuatu yang dekat versus jauh),
tetapi juga faktor emosional, pengobatan sistemik, dan keadaan
penyakit. Secara umum, persarafan otonom yang mengontrol pupil
adalah sama di kedua mata, sehingga kedua pupil biasanya
berukuran sama satu sama lain, bahkan ketika mereka berubah
secara dinamis sepanjang hari. Dalam kasus sindrom Horner, ada
hilangnya nada simpatik pada dilator pupil di satu mata. Oleh
karena itu, pupil pada mata yang terkena lebih kecil daripada pupil
pada mata yang berlawanan, karena tonus parasimpatis pada
sfingter pupil relatif tidak berlawanan.
Tingkat anisocoria pada sindrom Horner lebih besar dalam kegelapan
daripada dalam cahaya terang; sebenarnya, anisocoria bisa hilang sama
sekali jika pupil hanya diamati dalam cahaya terang.6Ini karena nada
parasimpatis (ke konstriktor pupil) dimaksimalkan dan nada simpatik
diminimalkan dalam cahaya terang; dengan demikian, perbedaan ukuran
pupil tidak terlalu terlihat. Namun, dalam kegelapan, dilator pupil
diaktifkan, dan anisocoria menjadi lebih besar karena sisi yang terkena
gagal berdilatasi serta sisi yang berlawanan. Penting untuk dicatat
bahwa pupil akan melebar dalam kegelapan, bahkan pada sindrom
Horner, karena sebagian besar pelebaran dalam kegelapan berasal dari
relaksasi sfingter pupil yang kuat, yang memungkinkan kekuatan elastis
mekanis iris untuk membuka pupil. Dilatasi pupil pasif ini jauh lebih
lambat daripada dilatasi pupil ketika sistem simpatis mengaktifkan otot-
otot dilator. Inilah sebabnya mengapa pupil pada sindrom Horner
dikatakan memiliki "lag dilatasi": anisocoria minimal dalam cahaya
terang, tingkat anisocoria yang lebih besar ketika lampu dimatikan
selama 5 detik pertama dan kemudian lebih sedikit anisocoria setelah
10-15 detik karena pelebaran pasif pada mata yang terkena secara
bertahap mengikuti ukuran pupil pada mata normal. Hal ini paling baik
diamati dengan mengevaluasi ukuran pupil pertama dalam cahaya
terang dan kemudian dalam kegelapan saat lampu ruangan tiba-tiba
dimatikan (pupil diamati dalam kegelapan relatif dengan menerangi
mata pasien dengan senter dari bawah).7Jeda dilatasi juga dapat direkam
dengan mengambil foto pupil dalam kegelapan setelah lima detik dan
kemudian lagi pada 15 detik.8Pupilografi digital juga dapat digunakan
untuk memplot pelebaran pupil dalam kegelapan, menghasilkan pola
jeda pelebaran yang khas.9Sifat dinamis dari kelambatan dilatasi perlu
dipahami oleh klinisi, karena sangat penting untuk mengamati pupil
karena mereka sedang dalam proses dilatasi,khususnya dalam 5−15
detik pertama setelah lampu dimatikan (Gambar 1). Keterlambatan
dilatasi sangat khas dari sindrom Horner10tetapi mungkin tidak selalu
ada.6,11

Anisocoria dapat lebih dibesar-besarkan dengan memberikan pasien

"ketakutan" beberapa detik setelah lampu dimatikan. Suara keras atau Gambar 1.Seorang berusia 22 tahun dengan sindrom Horner kanan. Foto
stimulus lain yang menyebabkan pelepasan simpatis sistemik akan dalam cahaya ruangan menunjukkan anisocoria dengan pupil kanan lebih kecil
memperbesar dilatasi pada mata yang tidak terpengaruh, dari kiri dan ptosis halus kelopak mata kanan atas; perhatikan juga kelopak
memaksimalkan anisocoria. Mencubit pasien (tidak disarankan!) memiliki mata bawah terletak lebih tinggi pada bola mata ("ptosis terbalik") (A). Dalam

efek yang sama.12Teknik rangsangan berbahaya ini lebih merupakan
catatan sampingan yang menarik daripada alat praktis secara klinis.
Singkatnya, kelainan pupil sindrom Horner adalah anisocoria dengan
pupil yang lebih kecil di sisi yang terkena. Hal ini paling baik diidentifikasi
dengan membandingkan derajat anisocoria dalam cahaya terang dan
gelap dengan derajat anisocoria terbesar yang diharapkan 5-7 detik
setelah lampu dimatikan karena defisiensi tonus simpatis pada otot
dilator pada mata yang terkena. Perhatikan bahwa anisocoria yang lebih
besar dalam cahaya terang daripada di kegelapan berimplikasi bahwa
yang lebih besar dari dua pupil tidak normal, menunjukkan defisiensi
parasimpatis, seperti yang terjadi dengan kelumpuhan saraf kranial
ketiga atau pupil tonik Adie.
Ptosis.Peningkatan tonus simpatis pada kelopak mata menyebabkan
sedikit retraksi kelopak mata sehingga terjadi fisura palpebra
cahaya terang, anisocoria diminimalkan (B) dan terbesar setelah~5 detik dalam
gelap (C) dengan berkurangnya anisocoria pada 15 detik saat pupil kanan
"mengejar" (D). Empat puluh lima menit setelah tetes mata apraclonidine
ditanamkan di kedua mata, anisocoria dibalik karena supersensitivitas dilator
pupil di mata kanan dari sindrom Horner (E). Perhatikan bahwa ptosis juga
terbalik dalam kasus ini karena supersensitivitas serupa dari retraktor kelopak
mata yang dipersarafi secara simpatik; namun, pembalikan ptosis saja tidak
cukup andal untuk bertindak sebagai indikator tes positif.
lebih lebar (seperti yang diharapkan karena mata terbuka lebar
adalah bagian dari respons simpatik "lawan atau lari"). Dengan
kekurangan nada okulosimpatik pada sindrom Horner, ada efek
sebaliknya, penyempitan fisura palpebra di sisi yang terkena.
Lift utama kelopak mata adalah otot levator palpebra, yang
dipersarafi oleh saraf kranial ketiga. Bagaimana-

178 DOI:10.1021/acschemneuro.7b00405
Kimia ACS. ilmu saraf.2018, 9, 177−186
Ilmu Saraf Kimia ACS
pernah, sejumlah kecil elevasi kelopak mata dihasilkan oleh otot Mueller,
retraktor kelopak mata kecil yang dipersarafi simpatik yang berkontribusi
~1/2 mm angkat ke kelopak mata atas.13Oleh karena itu, dengan paresis
okulosimpatik, terdapat ptosis kelopak mata atas sebesar 1−2 mm, yang
menyempitkan fisura okular. Ptosis yang lebih besar dari 12 mm tidak
dapat sepenuhnya dijelaskan oleh sindrom Horner.
Ada otot dasar yang serupa di kelopak mata bawah; dengan demikian,
kelopak mata bawah mungkin sedikit meningkat pada sindrom Horner
(kadang-kadang disebut "ptosis terbalik").14Ini hanya dapat dibuktikan
dengan membandingkan posisi kelopak mata bawah dengan limbus di
antara kedua mata. Hasil akhir dari hilangnya tonus simpatis pada mata
adalah penyempitan fisura okular. Fisura yang menyempit dapat
memberikan gambaran enophthalmos, meskipun tidak ada
enophthalmos yang benar-benar terukur pada sindrom Horner.15
Ptosis pada sindrom Horner mungkin bervariasi dan tidak kentara;
satu studi mencatat bahwa ptosis tidak ada pada 12% pasien.16
Defisiensi Sudomotor dan Vasomotor.Sistem okulosimpatik juga
membawa serat sudomotor (untuk keringat) ke wajah. Gangguan
jalur ini dapat menyebabkan kekurangan keringat (anhidrosis) pada
sisi yang terkena. Sebagian besar wajah dipersarafi oleh serat
sudomotor yang berjalan dengan karotis komunis melalui karotis
eksterna; namun, serat yang berjalan dengan karotis interna
mensuplai area kecil di dahi dan samping hidung. Oleh karena itu,
lesi yang melibatkan ganglion servikal superior atau jalur yang lebih
proksimal dapat menyebabkan anhidrosis wajah ipsilateral.Gambar
2), tetapi lesi lebih distal sepanjang
Gambar 2.Seorang pria 45 tahun datang dengan sindrom Horner kanan. Dia memiliki
abses serviks paraspinal kanan sebagai komplikasi akhir dari operasi tulang belakang
sebelumnya yang menghasilkan sindrom Horner preganglionik kanan. Foto klinis ini
diambil pada saat pasien mengalami demam dan mengeluarkan keringat,
menunjukkan anhidrosis hemifasial kanan.
neuron orde ketiga hanya akan menghasilkan anhidrosis dari
sepetak kecil kulit di dahi di atas alis. Secara teoritis, sindrom Horner
dari lesi di batang otak atau sumsum tulang belakang bahkan bisa
menghasilkan anhidrosis hemibody. Namun, anhidrosis hampir
tidak pernah terbukti dalam pengaturan klinis yang dikendalikan
oleh lingkungan dan jarang dikenali oleh pasien. Karena perbedaan
dalam keringat wajah ini, wanita terkadang dapat melihat
perbedaan saat riasan diterapkan di satu sisi wajah dibandingkan
dengan sisi lainnya. Di masa lalu, metode yang rumit telah
179
Tinjauan
disarankan untuk mengidentifikasi temuan ini secara klinis, seperti
menggeser batang prisma plastik melintasi kulit alis di satu sisi
versus sisi lainnya (ini akan meluncur lebih lancar jika tidak ada
keringat),17atau mengoleskan bedak pada wajah atau tubuh yang
akan berubah warna tergantung tingkat kelembapan kulit.18
Pada keadaan akut, hilangnya kontrol vasomotor dari denervasi
simpatis dapat menyebabkan kemerahan pada wajah, hiperemia
konjungtiva, robekan, dan bahkan hidung tersumbat dengan
konsekuensi dilatasi pembuluh darah. Kemudian, kulit mungkin lebih
pucat dari sisi normal dengan vasokonstriksi yang disebabkan oleh
supersensitivitas denervasi pembuluh darah terhadap elemen
adrenergik yang bersirkulasi secara normal.7
Tanda Harlequin adalah manifestasi mencolok dari hilangnya
persarafan vasomotor simpatis dengan pembilasan hemifacial yang
menghormati garis tengah vertikal, biasanya pada bayi dengan
paresis okulosimpatik.19
Neuroanatomi dan Implikasi Klinis.Seperti yang dicatat dalam
pengantar, "rantai" okulosimpatik adalah jalur tiga neuron: Neuron orde
pertama berada di hipotalamus dengan akson berjalan melalui batang
otak dan sumsum tulang belakang untuk bersinaps di sumsum tulang
belakang leher bagian bawah / toraks atas. Akson orde kedua berasal
dari nukleus spinalis ini dan berjalan melalui rongga dada bagian atas
untuk bersinaps di ganglion servikal superior; kemudian, akson orde
ketiga yang berasal dari ganglion servikal superior berjalan di sepanjang
sistem arteri karotis untuk mencapai orbit dan mata. Sindrom Horner
dapat terjadi akibat lesi di mana saja di sepanjang jalur ini, yang secara
logis dibagi menjadi pusat atau orde pertama, preganglionik (proksimal
ke ganglion servikal superior) atau orde kedua, dan daerah neuron
pascaganglion atau orde ketiga.Gambar 3). Satu studi menunjukkan
bahwa 65% pasien dengan sindrom Horner ditemukan memiliki
penyebab yang dapat diidentifikasi dengan 13% di antaranya memiliki
lesi sentral, 44% dengan lesi praganglion, dan 43% dengan lesi
postganglionik.16
Sindrom Horner Orde Pertama (Tengah).Badan sel neuron
tingkat pertama berada di hipotalamus. Dari sana, akson turun
melalui batang otak dan turun ke sumsum tulang belakang untuk
bersinaps di pusat ciliospinal Budge−Waller yang terletak di tingkat
C8 hingga T2. Oleh karena itu, lesi di batang otak dan korda servikal
dapat muncul dengan sindrom Horner neuron orde pertama yang
sering disebut sindrom Horner “sentral” (Tabel 1).20
Ini jarang menjadi penyebabterpencilSindrom Horner mengingat
kedekatan jalur ini dengan struktur batang otak yang penting,
meskipun ada pengecualian.21
Lesi hipotalamus/talamus (tumor, infark, perdarahan) dapat
menyebabkan sindrom Horner ipsilateral yang berhubungan dengan
hemiparesis dan hipestesia kontralateral22-24Lesi pada otak tengah dorsal
dapat mengakibatkan kombinasi sindrom Horner ipsilateral dengan
kelumpuhan saraf kranial keempat kontralateral karena serabut saraf
kranial keempat menyilang ke sisi kontralateral saat keluar dari batang
otak.25Lesi yang mengenai pons dapat menyebabkan sindrom Horner
yang berhubungan dengan kelumpuhan abducens ipsilateral atau
bilateral.26
Sindrom Horner sentral yang paling umum dikenal terjadi
dalam pengaturan sindrom pelat meduler lateral dari infark
(jarang demielinasi), menghasilkan kumpulan gejala yang
disebut sindrom Wallenberg: sindrom Horner, ataksia
ipsilateral, dan hipalgesia kontralateral; nistagmus,
kelemahan wajah, disfagia, dan vertigo juga dapat terjadi.27
Akhirnya, lesi sumsum tulang belakang leher atau dada bagian atas
(trauma, demielinasi, tumor, syrinx, atau penyebab vaskular) dapat
menyebabkan sindrom Horner terisolasi.28tetapi paling sering dikaitkan
dengan tanda-tanda saluran panjang atau sindrom sumsum tulang belakang
seperti sindrom Brown−Seq́uard.7
DOI:10.1021/acschemneuro.7b00405
Kimia ACS. ilmu saraf.2018, 9, 177−186
Ilmu Saraf Kimia ACS Tinjauan

Gambar 3.Jalur okulosimpatik. Direproduksi dengan izin dari Martin, TJ; Corbett, JJ Neuroophthalmology Praktis; McGraw Hill, 2013.
Ilustrasi ini awalnya digambar ulang dengan izin dari Weinstein, JM; murid. Dalam Slamovits, TL, Burde, R., associate eds.;
Neurooftalmologi, jilid. 6. Dalam Podos, SM, Yanoff, M., eds.; Buku teks oftalmologi, St. Louis, 1991, Mosby.

Sindrom Horner Orde Kedua (Preganglionik). Lesi neuron
orde kedua kadang-kadang disebut sebagai "preganglionik"
karena letaknya proksimal dari ganglion orbital superior. Dalam
satu penelitian, hingga 25% dari sindrom Horner preganglionik
adalah hasil dari keganasan.29Studi lain menunjukkan bahwa
28% dari sindrom Horner preganglionik mungkin tidak memiliki
etiologi yang dapat diidentifikasi.5Neuron orde kedua berasal
dari pusat ciliospinal Budge-Waller, nukleus tulang belakang
memanjang dari C8 ke T2. Mereka keluar dari sumsum tulang
belakang sebagai bagian dari pleksus simpatis paraspinal.
Akson membentuk saraf simpatis, berjalan di bawah aorta,
menutupi apeks paru sebelum melewati ganglion stellata dan
naik ke selubung karotis, bersinaps di ganglion servikal superior
pada tingkat bifurkasi karotis. Untuk alasan ini, lesi di rongga
dada bagian atas dapat menyebabkan sindrom Horner (Gambar
4). Contoh klasiknya adalah tumor Pancoast, tumor paru apikal
yang menyebabkan sindrom Horner dan kadang-kadang juga
menyebabkan nyeri bahu ipsilateral dan tanda dan gejala yang
terkait dengan sindrom outlet toraks.30
Trauma, termasuk cedera pada pleksus brakialis atau jaringan lunak
leher, atau pneumotoraks juga dapat menyebabkan sindrom Horner.
Prosedur bedah yang melibatkan dada bagian atas (termasuk pusat
garis dan prosedur anestesi) atau leher, seperti operasi tulang
belakang leher atau operasi tiroid, dapat menjadi penyebab
iatrogenik sindrom Horner.
Sindrom Horner Orde Ketiga (Pascaganglionik). Neuron orde
ketiga memiliki badan selnya di ganglion serviks superior yang
terletak di percabangan arteri karotis dekat sudut rahang.
Akson berjalan ke tujuan akhir mereka bukan sebagai saraf
tunggal tetapi sebagai jaring atau pleksus (rete) yang
mengelilingi arteri karotis komunis dan kemudian arteri karotis
interna untuk mencapai mata (atau arteri karotis eksterna yang
mensuplai wajah). Pleksus saraf okulosimpatik ini berjalan
bersama arteri karotis ke dalam sinus kavernosus. Di dalam
sinus kavernosus, pleksus bergabung untuk membentuk saraf
yang jelas yang berjalan dengan saraf kranial keenam melalui
tengah sinus kavernosus (tidak seperti saraf kranial III, IV, dan
V).1yang berjalan relatif terlindung di dinding sinus kavernosus).
Serabut simpatis kemudian berjalan dengan divisi pertama
saraf kranial kelima melalui fisura orbital superior ke orbit.
Serabut simpatis yang ditujukan untuk mempersarafi dilator
pupil berjalan melalui ganglion siliaris (tanpa sinapsis), melalui
saraf siliaris panjang yang menembus sklera dekat saraf optik,
dan kemudian melalui ruang suprachoroidal ke segmental.

180 DOI:10.1021/acschemneuro.7b00405
Kimia ACS. ilmu saraf.2018, 9, 177−186
Ilmu Saraf Kimia ACS Tinjauan

Tabel 1. Lokasi Anatomi dan Proses Patologis pada Sindrom Horner

lokasi anatomis jenis lesi gejala terkait
orde pertama (tengah) hipotalamus infark, perdarahan, tumor hemiparesis kontralateral dan/atau hipestesia
mesensefalon paralisis nervus troklearis kontralateral
pons seperti di atas, juga demielinasi ipsilateral atau bilateral abducens palsy
sumsum belakang seperti di atas, lebih khusus infark, diseksi arteri, emboli jantung, jarang sindrom Wallenberg
demielinasi
sumsum tulang belakang trauma, infark, malformasi vaskular, demielinasi, tumor, inflamasi atau tanda-tanda radikular, sindrom Brown-Seq́uard,
myelitis menular, syrinx, syringomyelia, herniasi diskus serviks sindrom Horner bergantian
pesanan kedua rongga dada kanker payudara dan paru-paru, massa mediastinum, operasi dada, aorta toraks
(praganglionik) aneurisma, akses vaskular sentral, trauma
lesi paru apikal: karsinoma paru non-sel kecil, tumor lain, metastasis Sindrom pancoast
penyakit, infeksi
serviks neuroblastoma, schwannoma, tumor neuroektodermal, paraganglioma vagal,
simpatik tumor mediastinum, kista
rantai

leher trauma, abses, tumor, limfadenopati, neoplasma tiroid, tiroidektomi,

operasi leher radikal, akses vaskular sentral, tulang rusuk servikal

urutan ketiga serviks superior trauma, ektasia vena jugularis, pembedahan diseksi leher
(pascaganglionik) simpul saraf

luka tembus intraoral, operasi intraoral, tonsilektomi

pembuluh nadi kepala diseksi traumatis atau spontan, aneurisma, displasia fibromuskular, Ehlers− nyeri wajah, stroke, iskemia okular, serebral
Sindrom Danlos, sindrom Marfan, arteritis gejala iskemik
sinus kavernosus aneurisma karotid kavernosa, tumor, lesi massa Abducens dan kelumpuhan motorik okular lainnya

dasar tengkorak trombosis, fraktur tengkorak basilar defisit saraf kranial, nyeri trigeminal dan sensorik
kehilangan

orbit/superior herpes zoster, karsinoma nasofaring,

celah orbita
lain atau tidak diketahui sakit kepala cluster sakit kepala unilateral sementara yang parah dengan robekan,
injeksi konjungtiva, hidung tersumbat
sefalgia otonom trigeminal neuralgia trigeminal ipsilateral
iskemia mikrovaskular, arteritis sel raksasa, neuropati otonom

mempersarafi otot-otot dilator iris. Oleh karena itu, patologi di leher,
dasar tengkorak, dan orbit dapat menyebabkan sindrom Horner
“postganglionik” (urutan ketiga). Seperti disebutkan sebelumnya, serat
sudomotor yang memasok sebagian besar wajah berjalan dengan
karotis eksternal dengan hanya sebagian kecil berjalan dengan karotis
internal untuk memasok sepetak kulit di atas alis (dan sisi hidung). Oleh
karena itu, ketika anhidrosis dapat diidentifikasi pada sindrom Horner
postganglionik, satu-satunya area yang terkena adalah bercak kecil di
atas alis. Di sisi lain, patologi yang mempengaruhi ganglion serviks
superior atau lebih proksimal dapat menyebabkan anhidrosis hemifasial,
meskipun hal ini jarang dikenali secara klinis (lihatGambar 2).
Salah satu penyebab paling umum dari sindrom Horner
postganglionik adalah diseksi karotis dengan sindrom Horner yang
terjadi pada 20 hingga 30% pasien dengan kondisi ini.31,32Diseksi
karotis dapat terjadi sebagai akibat dari trauma (termasuk
manipulasi chiropraktik)33,34tetapi juga dapat terjadi secara spontan.
Pada diseksi karotis, robekan pada dinding intima memungkinkan
darah masuk ke dinding arteri karotis.35Hal ini menyebabkan
penyempitan lumen dan oklusi cabang karotis tetapi juga
peningkatan diameter arteri karotis, peregangan dan putusnya
pleksus saraf simpatis. Sindrom Horner yang dihasilkan biasanya
disertai dengan rasa sakit (di leher, mata, telinga, gigi, atau kepala)
dan temuan neurologis lainnya.31,36Penyebab lain dari sindrom
Horner postganglionik termasuk sakit kepala cluster (baik
sementara dengan episode dan kronis setelah episode berulang)37
atau lebih jarang tumor dasar tengkorak (sering disertai
nyeri wajah atau anestesi dari keterlibatan trigeminal).38
Lesi sinus kavernosus, seperti aneurisma karotid sinus kavernosus,
secara klasik menyebabkan sindrom Horner ipsilateral yang
berhubungan dengan kelumpuhan saraf keenam karena hubungan erat
serat okulosimpatik dengan saraf kranial keenam yang berjalan melalui
sinus kavernosus.39,40
Sindrom Horner pada Anak.Meskipun sindrom Horner yang
diidentifikasi selama tahun pertama kehidupan paling sering idiopatik
(70% dalam satu penelitian),41fakta bahwa hal itu dapat dikaitkan dengan
neuroblastoma yang berpotensi fatal berarti bahwa sindrom Horner
pada anak-anak adalah masalah serius. Penting untuk membedakan
antara sindrom Horner bawaan dan didapat. Lebih dari separuh bayi
dengandiperolehSindrom Horner selama tahun pertama kehidupan
memiliki gangguan potensial fatal yang mendasari terkait dalam satu
penelitian.42Sindrom Horner saat lahir sering idiopatik atau berhubungan
dengan trauma lahir (sering disertai cedera pleksus brakialis);42Namun,
sindrom Horner kongenital juga bisa menjadi tanda neuroblastoma
intrauterin.43Diagnosis dini penting karena kelangsungan hidup
menurun jika diagnosis dibuat setelah tahun pertama kehidupan.44
Selain ptosis dan anisocoria, pasien yang memiliki sindrom Horner
saat lahir (atau didapat selama masa kanak-kanak) dapat memiliki iris
berwarna lebih terang di sisi yang terkena (iris heterochromia) karena
persarafan simpatis memainkan peran penting dalam perkembangan
melanosit iris, yang pada akhirnya menentukan warna iris.42Tanda
Harlequin adalah presentasi mencolok dari sindrom Horner pada masa
bayi dengan kemerahan pada wajah kontralateral dengan menghormati
garis tengah vertikal.19
Satu studi menunjukkan bahwa dalam kelompok pasien anak
dengan sindrom Horner, 40% adalah bawaan, 42% diperoleh setelah
prosedur bedah di dada, leher, atau sistem saraf pusat, dan 15%
diperoleh dari penyebab yang termasuk neuroblastoma, tulang
belakang. tumor tali pusat, karsinoma sel embrional
rhabdomyosarcoma, malformasi vaskular, aneurisma intratorakal,
dan trauma.42
Anak-anak dengan sindrom Horner tanpa penyebab bedah atau
trauma yang jelas memerlukan penyelidikan menyeluruh untuk lesi
massa termasuk MRI otak, leher, dan dada dengan dan tanpa
kontras dan pengujian katekolamin urin.45

181 DOI:10.1021/acschemneuro.7b00405
Kimia ACS. ilmu saraf.2018, 9, 177−186
Ilmu Saraf Kimia ACS
Gambar 4.Pasien 65 tahun ini datang dengan sindrom Horner kiri dari
massa mediastinum kiri atas (panah, A) yang ditunjukkan sebagai
schwannoma setelah reseksi. Sindrom Horner bertahan setelah reseksi.
Perhatikan ptosis 2 mm pada kelopak mata kiri atas dan anisocoria
dengan pupil yang lebih kecil di sisi kiri (B). Empat puluh lima menit
setelah menanamkan tetes mata apraclonidine, anisocoria terbalik
dengan pelebaran cepat pupil kiri, mengkonfirmasikan adanya paresis
oculosympathetic (sindrom Horner) (C). Tes hidroksimfetamin tidak
dilakukan, tetapi orang akan mengantisipasi bahwa kedua pupil akan
melebar dengan baik karena neuron orde ketiga utuh dalam contoh
sindrom Horner preganglionik ini.
Perbedaan diagnosa.Ada banyak penyebab anisocoria dan
banyak penyebab ptosis. Kadang-kadang, kedua temuan ini terjadi
bersamaan karena alasan lain (sindrom pseudo-Horner). Oleh
karena itu, pengetahuan tentang diagnosis banding dari kedua
entitas ini penting untuk sampai pada diagnosis yang benar.
Ketika pupil berbeda ukuran (anisocoria), langkah pertama adalah
menentukan pupil mana yang abnormal: Apakah pupil yang lebih
besar terlalu besar atau pupil yang lebih kecil terlalu kecil? Hal ini
ditentukan dengan melihat derajat anisocoria dalam terang dan
gelap. Jelas, jika pupil besar terlibat sebagai yang abnormal
(anisocoria terbesar dalam cahaya terang), maka sindrom Horner
tidak menjadi pertimbangan dan perhatian harus dialihkan ke
gangguan sistem parasimpatis, seperti pupil tonik Adie atau
kelumpuhan saraf kranial ketiga.
Sindrom Horner adalah pertimbangan ketika pupil yang lebih kecil
diidentifikasi sebagai abnormal (anisocoria terbesar dalam kegelapan
bila dibandingkan dengan cahaya). Namun, ada entitas lain yang dapat
menyebabkan pupil kecil yang tidak normal.Anisokoria esensialadalah
anisocoria kecil (biasanya kurang dari 0,5 mm) yang tidak berhubungan
dengan penyakit yang dapat diidentifikasi pada 15−30% populasi normal;
46anisocoria biasanya hampir sama dalam gelap dan terang, tidak seperti
keadaan patologis.5Beberapa tetes mata topikal, kontaminasi lapisan air
mata dengan obat sistemik, dan penyakit mata lokal seperti uveitis,
trauma mata, dan mata diabetes
182
Tinjauan
penyakit juga dapat membuat pupil kecil dalam pengaturan
anisocoria. Banyak dari entitas ini dapat diidentifikasi pada
pemeriksaan slit lamp atau terbukti dalam riwayat pasien.
Sindrom Horner sebenarnya merupakan penyebab ptosis yang tidak
umum; Perubahan penuaan pada kelopak mata yang menyebabkan
penurunan mekanis (levator dehiscence) adalah penyebab paling umum dari
ptosis pada pasien yang lebih tua. Ini juga dapat terjadi pada pasien muda
yang memakai lensa kontak, terutama lensa kontak keras. Miastenia gravis
okular dan kondisi neuromuskular lainnya juga dapat menyebabkan ptosis.
Evaluasi Klinis Sindrom Horner.Aspek pertama, dan mungkin
yang paling penting, dalam mengevaluasi dugaan sindrom
Horner adalah anamnesis yang cermat. Anamnesis sering
mengungkapkan penyebab yang jelas, seperti trauma atau
operasi leher/dada, atau akan menunjukkan bahwa sindrom
Horner telah ada selama bertahun-tahun dan oleh karena itu
mungkin tidak memerlukan penyelidikan yang ekstensif.
Anamnesis juga dapat mengungkapkan gejala lain yang akan
membantu melokalisasi lesi yang menyebabkan sindrom
Horner. Pemeriksaan yang cermat jelas juga penting, karena
penyebab lain dari anisocoria atau ptosis mungkin perlu
dipertimbangkan daripada sindrom Horner, dan tanda-tanda
yang menyertainya (misalnya, paresis saraf keenam) dapat
membantu melokalisasi lesi potensial. Setelah ini, pengujian
farmakologis dapat membantu untuk mengkonfirmasi sindrom
Horner, seperti yang dibahas secara luas di bawah ini. Lanjut,
Meskipun ada beberapa ketidaksepakatan pada interval yang tepat,
banyak dokter akan memilih untuk tidak mengevaluasi sindrom Horner
jika telah hadir selama lebih dari dua tahun. Untuk alasan ini,
mengevaluasi gambar-gambar lama, terutama yang memiliki resolusi
yang cukup untuk melihat murid dengan jelas, dapat menghindari
penyelidikan yang ekstensif dan mahal. Apa yang disebut "FAT
scan" (tomografi album keluarga) bisa sangat bermanfaat dan lebih
mudah diperoleh di era digital ini. Biasanya, SIM tidak cukup untuk
melihat pupil, meskipun membantu dalam menunjukkan ptosis. Gambar
terbaik biasanya adalah gambar kelulusan atau sekolah.
Pengujian Farmakologi.Diagnosis sindrom Horner mungkin
meyakinkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan riwayat saja, tetapi
seringkali, diagnosisnya tidak pasti. Tes farmakologis dapat
dilakukan di klinik dengan menempatkan obat tetes mata ke dalam
mata untuk memastikan adanya sindrom Horner. Apraclonidine
sekarang adalah agen yang paling umum digunakan, sebagian
besar menggantikan tetes mata kokain sebagai tes farmakologis
pilihan untuk sindrom Horner pada orang dewasa. Tetes
hidroksimfetamin dapat digunakan untuk membedakan lesi neuron
orde ketiga dari lesi orde pertama dan kedua tetapi jarang
digunakan karena seluruh jalur okulosimpatik biasanya dicitrakan
ketika sindrom Horner sedang dievaluasi.
Aktivasi organ akhir okulosimpatik di mata (dilator pupil dan
otot Mueller di kelopak mata) terjadi ketika norepinefrin
dilepaskan oleh akson terminal ke celah sinaptik, yang
kemudian berikatan dengan reseptor pada membran sel
postsinaptik untuk memulai aktivasi otot. (dilator pupil atau
retraktor kelopak mata). Jumlah norepinefrin di sinaps
meningkat dengan pelepasan dari bohlam presinaptik sebagai
respons terhadap aktivasi neuron. Norepinefrin juga terus
direabsorbsi dan didaur ulang oleh celah prasinaps. Pada
sindrom Horner, ketika tidak ada aktivasi okulosimpatik, tidak
ada pelepasan norepinefrin ke celah sinaptik. Membran
postsinaptik merespon kekurangan stimulasi ini dengan
upregulasi, sebenarnya meningkatkan reseptor postsinaptik
untuk norepinefrin (reseptor -1). Farmakologi
DOI:10.1021/acschemneuro.7b00405
Kimia ACS. ilmu saraf.2018, 9, 177−186
Ilmu Saraf Kimia ACS
agen yang digunakan untuk menguji sindrom Horner
memanfaatkan mekanisme ini untuk menghasilkan tes klinis yang
dapat mengkonfirmasi adanya paresis okulosimpatik atau
melokalisasi lesi dalam rantai okulosimpatik.1
Apraclonidine.Apraclonidine adalah agonis adrenergik -2
dengan aktivitas -1 yang lemah. Secara klinis, ini adalah agen
yang digunakan untuk menurunkan tekanan intraokular karena
sifat agonis -2-nya. Biasanya, ini memiliki efek yang dapat
diabaikan pada ukuran pupil; namun, pada pasien dengan
sindrom Horner, dilatasi pupil dapat dipercaya karena
supersensitivitas otot dilator iris dari peningkatan regulasi
reseptor -1 pascasinaps. Sifat yang berguna secara klinis ini
secara kebetulan ditemukan ketika pasien dengan sindrom
Horner digunakan untuk mengevaluasi sifat penurun tekanan
intraokular dari apraclonidine. Pasien dengan sindrom Horner
dipilih secara khusus karena setiap efek penurunan tekanan
akan sepenuhnya berasal dari efek lokal obat daripada
penyerapan sistemik sekunder dan efek yang diperantarai
simpatis.47dan memang, ini telah terbukti menjadi kasusnya.
Sejumlah studi klinis menunjukkan bahwa apraclonidine sensitif
dan spesifik untuk mendiagnosis sindrom Horner,48-51sebagian
besar menggantikan kokain, yang secara historis menjadi obat
tetes mata diagnostik pilihan (lihatGambar 4). Apraclonidine
memiliki banyak keuntungan dibandingkan obat tetes mata
kokain: Titik akhirnya jelas karena menciptakan pembalikan
anisocoria (tidak seperti kokain di mana tes positif adalah ketika
kokain gagal melebarkan pupil yang terkena); apraclonidine
sudah tersedia secara komersial dan tidak memiliki peraturan
penyimpanan dan penggunaan kokain yang ketat.
Tes dilakukan dengan menempatkan 0,5% apraclonidine di
kedua mata. Tes dianggap positif untuk adanya sindrom Horner
jika anisocoria terbalik: pupil yang lebih kecil di mata yang
diduga mengalami paresis okulosimpatik menjadi lebih besar
dari mata yang berlawanan pada akhir 45 menit (Kotak 1).
Salah satu kelemahan potensial dari tes ini adalah bahwa tes ini
memerlukan supersensitivitas, yang berarti bahwa paresis
okulosimpatik telah terjadi dalam waktu yang cukup untuk
terjadinya peningkatan regulasi reseptor pascasinaps. Oleh karena
itu, tes ini tidak berguna pada kecurigaan sindrom Horner akut
tetapi umumnya dianggap dapat diandalkan setelah 2 minggu sejak
timbulnya gejala.52Karena ada beberapa kasus yang dilaporkan di
mana tesnya positif bahkan dalam beberapa hari,21,53masuk akal
untuk mencoba pengujian apraclonidine pada periode akut. Tes
positif harus dianggap diagnostik, tetapi tes negatif pada periode
akut tidak ada artinya dan tes kokain harus dilakukan.6
Ada masalah keamanan sehubungan dengan penggunaan tetes
mata apraclonidine pada bayi, termasuk kantuk dan bahkan tidak
responsif,54konsisten dengan efek yang diketahui dari agonis
reseptor adrenergik lainnya.55Meskipun dengan jumlah terbatas,
laporan lain menyarankan apraclonidine 0,5% aman pada anak di
bawah 10 tahun.22Namun, mengingat laporan terbaru dalam
literatur, ada konsensus umum bahwa kokain adalah pilihan yang
lebih disukai untuk pengujian farmakologis sindrom Horner pada
bayi dan anak kecil.45,56
Kokain.Sampai dekade terakhir, obat tetes mata kokain
adalah agen pilihan untuk mendiagnosis sindrom Horner.57,58
Kokain menghambat pengambilan norepinefrin oleh membran
prasinaps. Oleh karena itu, meningkatkan konsentrasi
norepinefrin di celah sinaptik dan menyebabkan dilatasi pupil
pada mata normal. Hal ini karena pada mata normal selalu ada
beberapa nada simpatik dasar dan oleh karena itu beberapa
pelepasan norepinefrin dari celah presinaptik, diimbangi oleh
183
Tinjauan
Kotak 1. Tes Farmakologi untuk Sindrom Horner
Apraclonidine (Iopidine) 0,5% sudah tersedia secara komersial
dan sering digunakan di kantor dokter mata sebagai agen
penurun tekanan sebelum prosedur laser seperti kapsulotomi
YAG. Ini telah muncul sebagai agen pilihan untuk
mengkonfirmasi sindrom Horner tetapi tidak boleh digunakan
pada bayi dan anak kecil karena dilaporkan depresi
pernapasan. Karena bergantung pada perkembangan
supersensitivitas denervasi, tes ini dapat menghasilkan hasil
negatif palsu jika dilakukan dalam waktu 2 minggu setelah
timbulnya sindrom Horner. Tes positif ditunjukkan dengan
pembalikan anisocoria, memberikan titik akhir yang jelas.
Kokain hidroklorida 10% tetes mata tetes mata adalah
standar untuk mengkonfirmasi sindrom Horner sebelum
apraclonidine dan tetap menjadi agen pilihan pada bayi dan
anak kecil. Tes ini harus valid bahkan pada fase akut sindrom
Horner. Namun, karena zat ini adalah zat yang dikendalikan,
ada banyak kendala dengan peracikan dan penyimpanan.
Pasien harus diberitahu bahwa obat tetes mata kokain dapat
menghasilkan skrining obat urin yang positif. Tes kokain positif
untuk sindrom Horner ditunjukkan oleh kegagalan pupil yang
terkena untuk melebar dengan anisocoria minimal 1 mm
tersisa pada akhir tes.
Larutan Hydroxyamphetamine 1% tidak lagi tersedia secara
komersial dan karenanya harus diperparah oleh apotek. Setelah
sindrom Horner dikonfirmasi, agen ini dapat digunakan untuk
membedakan sindrom Horner pra dan pascaganglion, karena dapat
mendilatasi pupil dengan neuron orde ketiga yang utuh (bahkan pupil
preganglionik sindrom Horner) tetapi tidak akan melebarkan pupil
dengan kehilangan dari neuron orde ketiga. Jika tes ini akan dilakukan
setelah pengujian apraclonidine atau kokain, seseorang harus
menunggu setidaknya 48 jam. Oleh karena itu, kegagalan pupil dengan
sindrom Horner untuk melebarkan dengan hidroksiamfetamin
menunjukkan sindrom Horner postganglionik.
Tes farmakologi topikal ini paling akurat jika dilakukan pada
mata yang tidak memiliki instrumentasi (seperti applanation
tonometri) atau obat tetes mata lainnya pada saat evaluasi. Tes
dilakukan dengan menempatkan satu tetes agen farmakologis
di cul-desac inferior di setiap mata dengan hati-hati untuk
menanamkan jumlah yang sama di setiap mata. Aplikasi kedua
dilakukan setelah beberapa menit. Penyerapan sistemik dapat
diminimalkan dengan meminta pasien menutup matanya
selama beberapa menit setelah tetes tersebut diteteskan.
Setelah 45 menit, titik akhir dievaluasi.
Fotografi eksternal yang menunjukkan pupil dan kelopak mata
adalah cara terbaik untuk mendokumentasikan baseline pretest dan
hasil tes; berfungsi sebagai catatan untuk interpretasi dan untuk
dokumentasi medis.
pengambilan kembali norepinefrin. Oleh karena itu, memblokir reuptake
meningkatkan jumlah norepinefrin di celah sinaptik, mengaktifkan organ
akhir (melebarkan pupil, mengangkat kelopak mata).
Namun, pada pasien dengan sindrom Horner tanpa aliran keluar
okulosimpatik, tidak ada (atau jauh lebih sedikit) norepinefrin di celah
sinaptik. Oleh karena itu, menghalangi pengambilan norepinefrin
dengan kokain tidak akan berpengaruh pada ukuran pupil. Oleh karena
itu, tes ini bergantung pada perbandingan respons pelebaran terhadap
tetes mata kokain pada mata yang terkena dibandingkan mata normal.
Kokain 10% ditempatkan di kedua mata, dan tes dianggap positif untuk
sindrom Horner jika mata yang terkena tidak melebar sebaik mata
normal. Tes klinis telah menunjukkan bahwa ambang batas praktis untuk
mempertimbangkan tes positif masih tersisa
DOI:10.1021/acschemneuro.7b00405
Kimia ACS. ilmu saraf.2018, 9, 177−186
Ilmu Saraf Kimia ACS
anisocoria minimal 0,8 mm setelah 45 menit59atau negatif jika pupil
yang dicurigai melebar lebih dari 2 mm.6Beberapa masalah
potensial segera terlihat. Pertama, titik akhir positif tidak jauh
berbeda dengan titik awal; misalnya, masalah mekanis yang
mencegah pupil melebar (seperti sinekia posterior atau
neovaskularisasi iris), atau obat tetes mata tanpa kokain aktif karena
alasan apa pun, dapat menghasilkan tes positif palsu. Selain itu,
peracikan, penyimpanan, dan penggunaan zat yang dikendalikan
seperti kokain sulit dari perspektif praktis. Ini juga memiliki umur
simpan yang pendek, dan metabolit dapat tetap berada dalam urin
hingga 2 hari yang menyebabkan masalah potensial bagi pasien
yang mungkin harus menjalani tes skrining obat.60Oleh karena itu,
mengingat keterbatasan yang disebutkan di atas, tidak
mengherankan bahwa apraclonidine pada dasarnya menggantikan
tes yang penting secara historis ini pada orang dewasa (tetapi tidak
pada bayi, di mana kokain dianggap lebih aman).
Hidroksimfetamin.Hydroxyamphetamine melebarkan pupil
normal karena memaksa norepinefrin presinaptik ke dalam celah
sinaptik terlepas dari aktivasi simpatik.61Hydroxyamphetamine
bahkan akan melebarkan pasien dengan sindrom Horner tetapi
hanya jika neuron orde ketiga utuh. Dilatasi pupil yang terkena
paresis okulosimpatik dengan hidroksiamfetamin 0,5%
menunjukkan bahwa lesi tersebut merupakan proses neuron orde
pertama atau kedua karena neuron orde ketiga terbukti utuh.
Kegagalan untuk berdilatasi dengan hidroksiamfetamin
menunjukkan bahwa neuron orde ketiga tidak utuh, karena tidak
ada norepinefrin yang ada di sinaps terminal, dan oleh karena itu
diagnostik untuk sindrom Horner postganglionik.62,63Penting untuk
dicatat bahwa tes negatif palsu dapat terjadi jika pengujian
hidroksiamfetamin dilakukan terlalu cepat setelah neuron orde
ketiga terpengaruh (dalam 2-3 minggu onset gejala), sebelum atrofi
bohlam presinaptik terjadi.64Lebih lanjut, degenerasi transinaptik
dari neuron orde ketiga dapat terjadi bahkan dari lesi praganglion
pada sindrom Horner kongenital (atau jika didapat pada tahun
pertama kehidupan), yang mungkin secara keliru mengimplikasikan
lesi orde ketiga (pascaganglionik) pada bayi.65Tes hidroksimfetamin
tidak boleh dilakukan dalam waktu 48 jam setelah tes tetes mata
apraclonidine atau kokain.
Tidak ada keraguan bahwa tes hidroksiamfetamin adalah metode
yang elegan untuk memperbaiki lokasi lesi yang menyebabkan sindrom
Horner. Namun, sebagian besar dokter bersikeras untuk mencitrakan
seluruh jalur okulosimpatik ketika pemeriksaan diindikasikan pada
sindrom Horner, sehingga pengujian hidroksiamfetamin tidak dilakukan
secara rutin.66
Selain hidroksiamfetamin, ada beberapa diskusi dalam literatur
bahwa sindrom Horner orde pertama (pusat) tidak akan
mengembangkan supersensitivitas pupil ke tingkat yang sama
seperti lesi orde kedua dan ketiga. Penulis ini menganjurkan
penggunaan tetes mata fenilefrin (1%) atau epinefrin (2%) yang
sangat encer untuk memisahkan kelompok-kelompok ini.67tetapi
metode ini belum terbukti dapat diandalkan secara klinis.7,68
Ikhtisar Pengujian Farmakologi.Semua hal dipertimbangkan, menggunakan
tes apraclonidine untuk menguji sindrom Horner sejauh ini merupakan tes
termudah dan paling dapat diandalkan pada orang dewasa. Seperti
disebutkan di atas, itu tidak bekerja pada sindrom Horner akut, karena
dibutuhkan beberapa minggu untuk mengembangkan supersensitivitas. Jika
diagnosis diperlukan secara akut, tes kokain mungkin masih memiliki
beberapa kegunaan meskipun kelemahan potensial yang dibahas di atas.
Lebih lanjut, kokain lebih disukai daripada apraclonidine untuk mendiagnosis
sindrom Horner pada bayi dan anak kecil karena potensi efek samping
apraclonidine. Setelah sindrom Horner dikonfirmasi, tetes mata
hidroksiamfetamin dapat digunakan untuk membedakan antara lesi pra dan
pascaganglionik. Hidroksimfetamin
184
Tinjauan
pengujian memiliki beberapa kepentingan akademis tetapi biasanya tidak
mengubah indikasi umum untuk mengevaluasi seluruh jalur okulosimpatik
dengan pencitraan; dengan demikian, langkah ini sering diabaikan.
Investigasi Radiologis Sindrom Horner.Pencitraan adalah alat
investigasi utama dalam sindrom Horner. Pertanyaan pertama yang
harus dijawab oleh dokter adalah apakah penyelidikan lebih lanjut
dengan pencitraan diperlukan atau tidak. Pasien dengan sindrom Horner
terisolasi yang berlangsung lama (lebih dari dua tahun), atau pasien
dengan penyebab yang jelas dari sindrom Horner, mungkin tidak
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.69Ketika pencitraan diindikasikan,
pertanyaan berikutnya adalah studi atau studi mana yang harus dipesan,
terutama mengingat area anatomi yang besar yang dapat menampung
lesi. Rekomendasi pencitraan untuk mengevaluasi sindrom Horner dalam
literatur berkisar dari "satu ukuran cocok untuk semua" hingga pohon
keputusan yang rumit yang secara tepat menyesuaikan penelitian.
Dalam prakteknya, metode pencitraan tergantung pada tanda dan gejala
lokalisasi tambahan dan jika presentasi sindrom Horner akut atau kronis.
70-72
Terkadang pasien memiliki gejala atau tanda tambahan yang
melokalisasi penyebab sindrom Horner dengan tingkat kepastian
yang masuk akal. Misalnya, pasien dengan sindrom Horner dan
gejala neurologis sindrom Wallenberg harus menjalani MRI kepala
dengan dan tanpa kontras. Seorang pasien dengan sindrom Horner
akut dan nyeri pada leher dan wajah harus segera dilakukan CTA
atau MRA/MRI pada leher dan kepala untuk kecurigaan diseksi
karotis. Seorang pasien dengan nyeri lengan dan riwayat merokok
harus menjalani CT dada atau studi lain yang diarahkan pada tumor
apeks paru yang dicurigai. Jika studi terarah negatif, maka bagian
yang tersisa dari jalur okulosimpatik yang tidak ditangani secara
memadai harus dicitrakan.
Namun, paling sering pasien datang dengan sindrom Horner
terisolasi tanpa tanda atau gejala lokalisasi yang meyakinkan. Dalam
kasus ini, sebagian besar dokter menganjurkan pencitraan seluruh
jalur okulosimpatik (terlepas dari lokalisasi hidroksiamfetamin, jika
dilakukan). Dalam satu penelitian terhadap 88 pasien dengan
sindrom Horner terisolasi, 20% memiliki lesi penyebab pada
neuroimaging dengan diseksi karotis yang paling umum.32Pilihan
pencitraan tergantung pada apakah gejalanya akut atau kronis.
Dalam pengaturan akut, studi CTA mendesak yang mencakup
lingkaran Willis dan orbit ke tingkat lengkung aorta dianjurkan.
Studi ini memungkinkan pencitraan struktur vaskular yang sangat
baik untuk kemungkinan diseksi karotis atau gangguan vaskular
lainnya tetapi juga memungkinkan visualisasi apeks paru dan
jaringan lunak leher dan orbit. Protokol ini memiliki sejumlah
keunggulan, termasuk mencakup seluruh jalur dan waktu
pencitraan minimal untuk mengurangi artefak gerakan.7
Pasien yang datang dengan sindrom Horner nonakut, tanpa rasa
sakit, tanpa tanda lokalisasi, dan tanpa riwayat trauma, mungkin
tidak memerlukan pencitraan segera.73Dalam pengaturan ini, MRI
kontras dengan atau tanpa MRA termasuk otak dan leher dari
hipotalamus ke tingkat T2 di dada telah dianjurkan.66,70MRI
menawarkan pencitraan batang otak, hipotalamus, korda serviks,
dan pleksus brakialis yang lebih baik dibandingkan dengan
pencitraan CT.
Anak-anak dengan sindrom Horner memerlukan MRI untuk memvisualisasikan
rantai simpatik dengan baik dengan beberapa ahli mengatakan bahwa pemindaian
MRI juga harus meluas ke perut dan panggul.73
untuk sepenuhnya menyelidiki kemungkinan neuroblastoma. Studi
tambahan yang direkomendasikan termasuk katekolamin urin spot,
VMA, dan asam homovanillic.45
Penatalaksanaan/Pengobatan.Sindrom Horner biasanya tidak
mengakibatkan hilangnya fungsi. Memiliki murid yang lebih kecil tidak
DOI:10.1021/acschemneuro.7b00405
Kimia ACS. ilmu saraf.2018, 9, 177−186
Ilmu Saraf Kimia ACS
biasanya menimbulkan gejala, meskipun mungkin ada beberapa
pengecualian; misalnya, pasien dengan katarak sentral mungkin
mengalami silau yang lebih besar dan penurunan penglihatan ketika
pupil istirahat lebih kecil. Menurut definisi, ptosis pada sindrom Horner
hanya 12 mm, dan karenanya tidak mungkin mempengaruhi
penglihatan. Oleh karena itu, pasien dengan sindrom Horner biasanya
tidak menunjukkan gejala dan lebih memperhatikan penampilan mereka
daripada mengeluh kehilangan fungsi.
Terbukti dengan pengujian diagnostik bahwa apraclonidine tidak
hanya bekerja pada pupil mata dengan sindrom Horner tetapi juga dapat
meningkatkan kelopak mata pada mata yang terkena karena reseptor
postsinaptik dan otot Mueller juga diregulasi dan menjadi supersensitif
terhadap apraclonidine. Oleh karena itu, tetes mata apraclonidine
mungkin memiliki kegunaan sebagai agen terapeutik untuk pembalikan
kosmetik sementara dari ptosis pada sindrom Horner.74Obat tetes mata
yang dijual bebas yang mengandung naphazoline (agen simpatomimetik
yang digunakan sebagai vasokonstriktor untuk mata merah) dapat
memiliki efek yang serupa.75,76Intervensi bedah dengan reseksi levator
atau metode perbaikan ptosis lainnya memiliki tingkat keberhasilan yang
■.
tinggi karena ptosisnya kecil dan stabil.
T KESIMPULAN
Meskipun ptosis dan miosis sindrom Horner mungkin tidak
menghasilkan gejala yang signifikan, mengenali sindrom Horner
sangat penting, karena temuan ini menunjukkan lesi pada jalur
okulosimpatik. Meskipun sering jinak atau idiopatik, penyebab
sindrom Horner bisa sangat mengancam atau bahkan mematikan,
jadi pahami cara mengenali, mendiagnosis, dan secara tepat
■.
mengevaluasi sindrom Horner penting untuk semua dokter.
INFORMASI PENULIS
Penulis yang sesuai
* Surel:tmmartin@wakehealth.edu.
ORCID
Timotius J.Martin:0000-0001-7194-5560
Catatan
■.
Penulis menyatakan tidak ada kepentingan finansial yang bersaing.
REFERENSI
T
(1) Martin, TJ, dan Corbett, JJ (2013) Murid. Di dalamNeurooftalmologi
praktis,pp 261−286, McGraw-Hill Education/Medical.
(2) Abbas, A. et al. Johann Friedrich Horner dan Penemuan
Berulang Oculosympathoparesis: Sindrom Siapa Itu?Bedah
saraf2015,77,486−491; diskusi 491.
(3) van der Wiel, HL (2002) Johann Friedrich Horner (1831−
1886).J. Neurol. 249,636−637.
(4) Thompson, HS (1986) Johann Friedrich Horner (1831-1886).
Saya. J. Oftalmol. 102,792−795.
(5) Martin, TJ (2007) sindrom Horner, sindrom Pseudo-Horner, dan
anisocoria sederhana.Curr. saraf. ilmu saraf. perwakilan 7,397− 406.
(6) Wilhelm, H., dkk. (1992) Sindrom Horner: analisis retrospektif
dari 90 kasus dan rekomendasi untuk penanganan klinis.Ger. J.
Oftalmol. 1,96−102.
(7) Kanagalingam, S., dan Miller, NR (2015) sindrom Horner:
perspektif klinis.otak mata 7,35−46.
(8) Czarnecki, JS, Pilley, SF, dan Thompson, HS (1979) Analisis
anisocoria. Penggunaan fotografi dalam evaluasi klinis murid
yang tidak sama.Bisa. J. Oftalmol. J. Bisa. Oftalmol. 14,297−302.
(9) Yoo, YJ, Yang, HK, dan Hwang, J.-M. (2017) Khasiat
pupillometry digital untuk diagnosis sindrom Horner.PLoS One
12, e0178361.
(10) Pilley, SF, dan Thompson, HS (1975) 'dilatasi lag' pupil pada
sindrom Horner.sdr. J. Oftalmol. 59,731−735.
185
Tinjauan
(11) Crippa, SV, Borruat, F.-X., dan Kawasaki, A. (2007) Lag
dilatasi pupil muncul sebentar-sebentar pada pasien dengan
defek okulosimpatik stabil (sindrom Horner).Saya. J. Oftalmol.
143,712-715.
(12) Reeves, AG, dan Posner, JB (1969) Respon ciliospinal pada
manusia.Neurologi 19,1145−1152.
(13) Beard, C. (1985) otot tarsal superior Muller: anatomi,
fisiologi, dan signifikansi klinis.Ann. Plast. Surg. 14,324−333.
(14) Nielsen, PJ (1983) Upside down ptosis pada pasien dengan
sindrom Horner.Acta Oftalmol. 61,952−957.
(15) van der Wiel, HL, dan van Gijn, J. (1987) Tidak ada enophthalmos pada
sindrom Horner.J. Neurol., Ahli Bedah Saraf. Psikiatri 50,498−499.
(16) Maloney, WF, Younge, BR, dan Moyer, NJ (1980) Evaluasi
penyebab dan keakuratan lokalisasi farmakologis pada sindrom
Horner.Saya. J. Oftalmol. 90,394−402.
(17) Rosenberg, ML (1989) Tes keringat gesekan sebagai metode
baru untuk mendeteksi anhidrosis wajah pada pasien dengan
sindrom Horner.Saya. J. Oftalmol. 108,443−447.
(18) Wolfe, GI, Galetta, SL, Teener, JW, Katz, JS, dan Bird, S.
J. (1995) Situs disfungsi otonom pada pasien dengan sindrom
Ross dan sindrom postganglionik Horner.Neurologi 45, 2094
−2096.
(19) Abe, M., dkk. (2006) Tanda Harlequin (pembilasan hemifacial dan
hipohidrosis kontralateral) pada a.anak Dermatologi. 23,358−360.
(20) Nagy, AN, Hayman, LA, Diaz-Marchan, PJ, dan Lee, AG
(1997) Sindrom Horner karena lesi neuron orde pertama dari
jalur okulosimpatik.AJR, Am. J.Roentgenol. 169,581−584.
(21) de Seze, J., dkk. (2006) Temuan motorik okular yang tidak biasa
pada multiple sclerosis.J. Neurol. Sci. 243,91−95.
(22) Stone, WM, de Toledo, J., dan Romanul, FC (1986) sindrom
Horner karena infark hipotalamus. Korelasi klinis, radiologis,
dan patologis.Lengkungan. saraf. 43,199−200.
(23) Austin, CP, dan Lessell, S. (1991) sindrom Horner dari infark
hipotalamus.Lengkungan. saraf. 48,332−334.
(24) Rossetti, AO, Reichhart, MD, dan Bogousslavsky, J. (2003)
sindrom Central Horner dengan hemiparesis ataksia kontralateral:
sindrom alternatif diensefalik.Neurologi 61,334−338.
(25) Guy, J., Day, AL, Mickle, JP, dan Schatz, NJ (1989) Paresis
saraf troklearis kontralateral dan sindrom Horner ipsilateral.
Saya. J. Oftalmol. 107,73−76.
(26) Kellen, RI, Burde, RM, Hodges, FJ, 3rd, dan Roper-Hall, G. (1988)
Kelumpuhan saraf keenam bilateral sentral terkait dengan sindrom
Horner preganglionik unilateral.J.klin. Neurooftalmol. 8,179− 184.
(27) Sacco, RL, dkk. (1993) sindrom meduler lateral Wallenberg.
Korelasi pencitraan resonansi magnetik klinis.Lengkungan.
saraf. 50,609−614.
(28) Pomeranz, H. (2002) Sindrom Horner Terisolasi dan syrinx dari
sumsum tulang belakang leher.Saya. J. Oftalmol. 133,702−704.
(29) Thompson, H., Maxner, C., dan Corbett, J. (1991) sindrom
Horner karena kerusakan neuron preganglionik dari jalur
oculosympathetic.mata 5,36.
(30) Herbut, P., dan Watson, J. (1946) Tumor inlet toraks
menghasilkan sindrom Pancoast: Laporan 17 kasus dan tinjauan
literatur.Lengkungan. Jalur. 42,88−103.
(31) Baumgartner, RW, dan Bogousslavsky, J. (2005) Manifestasi
klinis diseksi karotis.Depan. saraf. ilmu saraf. 20,70−76.
(32) Beebe, JD, Kardon, RH, dan Thurtell, MJ (2017) Hasil Pencitraan
Diagnostik pada Pasien dengan Sindrom Horner Terisolasi. saraf.
klinik 35,145−151.
(33) Khan, AM, Ahmad, N., Li, X., Korsten, MA, dan Rosman, A. (2005)
Chiropractic sympathectomy: diseksi arteri karotis dengan kelumpuhan
oculosympathetic setelah manipulasi chiropractic pada leher.Gunung
Sinai J. Med. NY 72,207−210.
(34) Parwar, BL, Fawzi, AA, Arnold, AC, dan Schwartz, SD (2001)
Sindrom Horner dan diseksi arteri karotis interna setelah
manipulasi chiropraktik pada leher.Saya. J. Oftalmol. 131, 523
−524.
DOI:10.1021/acschemneuro.7b00405
Kimia ACS. ilmu saraf.2018, 9, 177−186
Ilmu Saraf Kimia ACS
(35) Patel, RR, dkk. (2012) Diseksi arteri karotis serviks: tinjauan terkini
tentang diagnosis dan pengobatan.jantung. Wahyu 20,145−152.
(36) Yang, S.-T., Huang, Y.-C., Chuang, C.-C., dan Hsu, P.-W.
(2006) Trauma diseksi arteri karotis interna.J.klin. ilmu saraf. 13,
123−128.
(37) Riley, FCJ, dan Moyer, NJ (1971) Paresis okulosimpatik
terkait dengan sakit kepala cluster.Saya. J. Oftalmol. 72,763−
768.
(38) Jimenez-Caballero, PE, Marsal-Alonso, C., dan Alvarez-
Tejerina, A. (2005) [sindrom Horner sebagai gejala pertama
kanker nasofaring. Dua laporan kasus].Pdt. Neurol. 40,541−543.
(39) Kurihara, T. (2006) Kelumpuhan saraf abducens dan sindrom
Horner tidak lengkap ipsilateral: tanda signifikan dari lokasi lesi di
sinus kavernosus posterior.magang. Med. 45,993−994.
(40) Tsuda, H., dkk. (2009) Kombinasi kelumpuhan saraf abducens
dan sindrom Horner postganglionik ipsilateral sebagai manifestasi
awal kanker serviks rahim.magang. Med. 48,1457−1460.
(41) George, ND, Gonzalez, G., dan Hoyt, CS (1998) Apakah sindrom
Horner pada masa bayi memerlukan penyelidikan?sdr. J. Oftalmol. 82,51
−54.
(42) Jeffery, AR, Ellis, FJ, Repka, MX, dan Buncic, JR (1998) sindrom
Horner Pediatrik.J. AAPOS Mati. Publikasi Saya. Asosiasi anak
Oftalmol. Strabismus 2,159−167.
(43) Zafeiriou, DI, dkk. (2006) Sindrom Horner Bawaan terkait
dengan neuroblastoma serviks.eur. J. Pediatr. saraf. EJPN Mati. J.Eur.
anak saraf. Perkumpulan 10,90−92.
(44) Nitschke, R., dkk. (1991) Perawatan pasca operasi
neuroblastoma residual terlihat nonmetastatik: studi Kelompok
Onkologi Pediatrik.J.klin. Onkol. 9,1181−1188.
(45) Mahoney, NR, dkk. (2006) Sindrom horner anak: etiologi dan
peran pencitraan dan studi urin untuk mendeteksi neuroblastoma
dan lesi massa lain yang bertanggung jawab.Saya. J. Oftalmol. 142,
651−659.
(46) Lam, BL, Thompson, HS, dan Corbett, JJ (1987) Prevalensi
anisocoria sederhana.Saya. J. Oftalmol. 104,69−73.
(47) Morales, J., Brown, SM, Abdul-Rahim, AS, dan Crosson, C.
E. (2000) Efek okular dari apraclonidine pada sindrom Horner.
Lengkungan. Oftalmol. 1960 (118), 951−954.
(48) Brown, SM Utilitas 0,5% apraclonidine dalam diagnosis
sindrom horner.Lengkungan. Oftalmol.,2005,1960,123, 578; balasan
penulis 578.
(49) Freedman, KA, dan Brown, SM (2005) apraclonidine topikal
dalam diagnosis dugaan sindrom Horner.J. Neuro-Ophthalmol.
Mati. J. Am Utara. Neuro-Opthalmol. Perkumpulan 25,83− 85.
(50) Koc, F., Kavuncu, S., Kansu, T., Acaroglu, G., dan Firat, E.
(2005) Sensitivitas dan spesifisitas 0,5% apraclonidine dalam
diagnosis paresis oculosympathetic.sdr. J. Oftalmol. 89,1442−
1444.
(51) Chen, P.-L., Chen, J.-T., Lu, D.-W., Chen, Y.-C., dan Hsiao, C.-
H. (2006) Membandingkan khasiat apraclonidine 0,5% dengan
kokain 4% dalam diagnosis sindrom horner pada pasien anak.J.
Okul. farmasi. Ada. 22,182−187.
(52) Kardon, R. (2005) Apakah kita siap untuk mengganti kokain dengan
apraclonidine dalam diagnosis farmakologis sindrom Horner?J. Neuro-
Ophthalmol. Mati. J. Am Utara. Neuro-Opthalmol. Perkumpulan 25,69−
70.
(53) Lebas, M., Seror, J., dan Debroucker, T. (2010) Tes apraclonidine
positif 36 jam setelah onset akut sindrom horner pada stroke
pontomedullary dorsolateral.J. Neuro-Ophthalmol. Mati. J. Am Utara.
Neuro-Opthalmol. Perkumpulan 30,12−17.
(54) Watts, P., Satterfield, D., dan Lim, MK (2007) Efek samping
apraclonidine digunakan dalam diagnosis sindrom Horner pada bayi.
J. AAPOS Mati. Publikasi Saya. Asosiasi anak Oftalmol. Strabismus 11, 282
−283.
(55) Enyedi, LB, dan Freedman, SF (2001) Keamanan dan kemanjuran
brimonidine pada anak-anak dengan glaukoma.J. AAPOS Mati. Publikasi Saya.
Asosiasi anak Oftalmol. Strabismus 5,281−284.
186
Tinjauan
(56) Liu, GT (2011) Sindrom horner anak.Lengkungan. Oftalmol.
1960 (129), 1108−1109.
(57) Thompson, HS (1977) Mendiagnosis sindrom Horner.Trans.
Sekte. Oftalmol. Saya. akad. Oftalmol. Otolaringol. 83,840−842.
(58) Van der Wiel, HL, dan Van Gijn, J. (1986) Diagnosis sindrom
Horner. Penggunaan dan batasan tes kokain.J. Neurol. Sci. 73,
311−316.
(59) Kardon, RH, Denison, CE, Brown, CK, dan Thompson, H.
S. (1990) Evaluasi kritis uji kokain dalam diagnosis sindrom
Horner.Lengkungan. Oftalmol. 1960 (108), 384−387.
(60) Jacobson, DM, Berg, R., Grinstead, GF, dan Kruse, JR
(2001) Durasi urin positif untuk metabolit kokain setelah
pemberian mata: implikasi untuk menguji pasien dengan
dugaan sindrom Horner menggunakan kokain mata.Saya. J.
Oftalmol. 131,742-747.
(61) Cremer, SA, Thompson, HS, Digre, KB, dan Kardon, RH (1990)
Hydroxyamphetamine midriasis pada subjek normal.Saya. J.
Oftalmol. 110,66−70.
(62) Thompson, HS, dan Mensher, JH (1971) midriasis
adrenergik pada sindrom Horner. Tes hidroksimfetamin untuk
diagnosis defek postganglionik.Saya. J. Oftalmol. 72,472−480.
(63) Cremer, SA, Thompson, HS, Digre, KB, dan Kardon, RH (1990)
Hydroxyamphetamine midriasis pada sindrom Horner.Saya. J.
Oftalmol. 110,71−76.
(64) Donahue, SP, Lavin, PJ, dan Digre, K. (1996) uji
hidroksiamfetamin (Paredrine) negatif palsu pada sindrom
Horner akut. Saya. J. Oftalmol. 122,900−901.
(65) Weinstein, JM, Zweifel, TJ, dan Thompson, HS (1980)
Sindrom Horner Bawaan.Lengkungan. Oftalmol. 1960 (98), 1074
− 1078.
(66) Gross, JR, McClelland, CM, dan Lee, MS (2016) Sebuah
pendekatan untuk anisocoria.Curr. pendapat Oftalmol. 27,486−492.
(67) Danesh-Meyer, HV, Savino, P., dan Sergott, R. (2004)
Korelasi fenilefrin 1% dengan hidroksiamfetamin 1% pada
sindrom Horner.sdr. J. Oftalmol. 88,592−593.
(68) Smit, DP (2010) Pengujian farmakologis pada sindrom Horner
- paradigma baru.Afrika Selatan Med. J. Suid-Afr. Tydsk. Vir Geneeskd. 100, 738
−740.
(69) Al-Moosa, A., dan Eggenberger, E. (2011) Neuroimaging menghasilkan
sindrom Horner terisolasi.Curr. pendapat Oftalmol. 22,468−471.
(70) Chen, Y., Morgan, ML, Barros Palau, AE, Yalamanchili, S.,
dan Lee, AG (2015) Evaluasi dan neuroimaging dari sindrom
Horner.Bisa. J. Oftalmol. 50,107−111.
(71) George, A., Haydar, AA, dan Adams, WM (2008) Pencitraan
sindrom Horner.klinik Radiol. 63,499−505.
(72) Lee, JH, dkk. (2007) strategi neuroimaging untuk tiga jenis
sindrom Horner dengan penekanan pada lokasi anatomi.AJR, Am.
J.Roentgenol. 188,W74−81.
(73) Davagnanam, I., Fraser, CL, Miszkiel, K., Daniel, CS, dan
Plant, GT (2013) Sindrom Horner Dewasa: gabungan algoritma
klinis, farmakologis, dan pencitraan.mata 27,291−298.
(74) Garibaldi, DC, Hindman, HB, Grant, MP, Iliff, NT, dan Merbs, SL
(2006) Pengaruh apraclonidine 0,5% pada ptosis pada sindrom
Horner.Oftal. Plast. Rekonstr. Surg. 22,53−55.
(75) Pemberton, JD, MacIntosh, PW, Zeglam, A., dan Fay, A. (2015)
Naphazoline sebagai pembaur dalam diagnosis diseksi arteri
karotis.Oftal. Plast. Rekonstr. Surg. 31,e33−35.
(76) Tomelleri, G., Vattemi, G., Filosto, M., dan Tonin, P. (2007) kelopak
mata ptosis dari disfungsi saraf simpatik keliru sebagai miopati: tes
sederhana untuk mengidentifikasi kondisi ini.J. Neurol., Ahli Bedah Saraf.
Psikiatri 78,632−634.
DOI:10.1021/acschemneuro.7b00405
Kimia ACS. ilmu saraf.2018, 9, 177−186