1. RENCANA HARIAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menyusun Rencana Harian setiap kali dinas 1
2 Mencantumkan tanggal dinas di Rencana 1
Harian
3 Urutan kegiatan disusun secara kronologis 1
4 Tercantum kegiatan manajerial 1
5 Tercantum kegiatan asuhan 1
6 Rencana Harian dikerjakan secara konsisten 0
Total Skor 5
2. RENCANA BULANAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menetapkan rencana bulanan 1
2 Rencana bulanan berisi seluruh kegiatan yang 1
akan dilaksanakan selama sebulan
3 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas 1
manajerial
4 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas 1
asuhan keperawatan
5 Rencana bulanan diterapkan secara konsisten 0
Total Skor 4
3. JADWAL DINAS
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menggunakan format yang disediakan 1
2 Tercantum nama-nama perawat per Tim 1
3 Tergambar adanya penanggung jawab harian 0
4 Susunan dinas pershift, pagi, sore dan malam 1
5 Jadwal dibuat untuk satu bulan 1
Total Skor 4
4. DAFTAR PASIEN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Tercantum nama pasien tiap tim 1
2 Tercantum nama katim 1
3 Tergambar nama perawat pelaksana 1
4 Tergambar perawat asosiet (PA) 0
5 Tercantum nama dokter yang merawat 1
6 Tergambar perawat yang dinas pagi, sore dan 1
malam
7 Tercantum tanggal , bulan dan tahun 1
Total Skor 6
5. PRE CONFERENCE
3
6. POST CONFERENCE
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Katim/Pj Tim membuka acara 1
2 Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan 0
masing-masing pasien
3 Katim/Pj Tim menanyakan kendala pemberian 1
asuhan
4 Katim/Pj Timmenanyakan tindak lanjut pada 1
dinas berikutnya
5 Katim/Pj Tim memberikan reinforcement 1
6 Katim/Pj Tim menutup acara 1
Total Skor 5
7. SUPERVISI
Skor
No Aspek yang Dinilai 4 3 2 1
1 Supervisi disusun secara terjadwal Ö
2 Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang Ö
dilaksanakan
3 Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun Ö
staf
4 Supervisor mengorientasikan materi supervisi Ö
kepada staf yang disupervisi
5 Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan Ö
materi supervise
6 Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan Ö
memberikan reinforcement
7 Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang Ö
perlu ditingkatkan oleh staf
8 Supervisor memberikan solusi dan role model Ö
bagaimana meningkatkan kinerja staf
9 Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang Ö
telah dilaksanakan
10 Supervisor memberikan reinforcement terhadap Ö
pencapaian keseluruhan staf
Total Skor 16 18
34
4
9. Case Conference
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Kesiapan bahan yang akan disampaikan 1
2 Memberikan salam (pembukaan) 1
3 Menyampaikan kasus 1
4 Memberikan kesempatan pada perawat untuk bertanya 1
5 Menjawab pertanyaan 1
6 Mendiskusikan hasil yang sudah dilakukan 1
7 Menyimpulkan hasil 0
8 Menyampaikan rencana tindak lanjut 0
9 Menutup kegiatan 1
Total Skor 7
Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau benar.
Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja (No
04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.
Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP Ip
1 Mengidentifikasi penyebab PK
2 Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
3 Mengidentifikasi PK yang dilakukan
4 Mengidentifikasi akibat PK
5 Menyebutkan cara mengontrol PK
6 Membantu pasien mempraktekkan latihan cara
mengontrol fisik I
7 Menganjurkan pasien memasukkan dalam kegiatan
harian
Nilai SP Ip
SP Iip
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengontrol PK dengan cara fisik II
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Nilai SP IIp
SP IIIp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengontrol PK dengan cara verbal
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Nilai SP IIIp
SP Ivp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengontrol PK dengan cara spiritual
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Nilai SP Ivp
SP Vp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Menjelaskan cara mengontrol PK dengan minum obat
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Nilai SP Vp
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian PK, tanda dan gejala, serta
proses terjadinya PK
3 Menjelaskan cara merawat pasien dengan PK
Nilai SP Ik
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan PK
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung
kepada pasien PK
Nilai SP Iik
SP III k
7
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja (No
04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.
Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
2 Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
3 Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
4 Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
5 Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
6 Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
7 Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
8 Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP II p
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan pasien
di rumah)
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
SP IV p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP IV p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan
jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses
terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan Halusinasi
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien Halusinasi
Nilai SP II k
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
9
Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja (No
04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.
Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Membantu orientasi realita
2 Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
3 Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki
3 Melatih kemampuan yang dimiliki
Nilai SP II p
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala waham, dan jenis
waham yang dialami pasien beserta proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien waham
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan waham
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien waham
Nilai SP II k
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total nilai: SP p + SP k
Rata-rata
Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja (No
04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.
Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien
2 Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi
dengan orang lain
3 Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain
4 Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang
5 Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan
berbincang-bincang dengan orang lain dalam kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan kesempatan kepada pasien mempraktekkan
cara berkenalan dengan satu orang
3 Membantu pasien memasukkan kegiatan berbincang-
bincang dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan
harian
Nilai SP II p
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan kesempatan kepada berkenalan dengan dua
orang atau lebih
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala isolasi sosial yang
dialami pasien beserta proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien isolasi sosial
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan isolasi sosial
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien isolasi sosial
Nilai SP II k
SP III
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total nilai : SP p + SP k
Rata-rata
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN HARGA DIRI RENDAH
Petunjuk pengisian:
12
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja (No
04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.
Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Mengidenfikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
pasien
2 Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih
dapat digunakan
3 Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih
sesuai dengan kemampuan pasien
4 Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih
5 Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan
pasien
6 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih kemampuan kedua
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP II p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala harga diri rendah
yang dialami pasien beserta proses terjadinya
Nilai SP I k
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien harga diri rendah
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan harga diri rendah
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien harga diri rendah
Nilai SP II k
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total nilai: SP p + SP k
Rata-rata
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja (No
04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.
Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
2 Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
3 Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan
diri
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP Iip
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Menjelaskan cara makan yang baik
3 Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP Iip
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Menjelaskan cara eliminasi yang baik
3 Membantu pasien mempraktekkan cara eliminasi yang baik
dan memasukkan dalam jadual
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
SP IV p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Menjelaskan cara berdandan
3 Membantu pasien mempraktekkan cara berdandan
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP IV p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala defisit perawatan
diri, dan jenis defisit perawatan diri yang dialami pasien
beserta proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien defisit perawatan
diri
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan defisit perawatan diri
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien defisit perawatan diri
Nilai SP II k
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
14
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja (No
04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.
Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Mengidentifikasi benda-benda yang dapat membahayakan
pasien
2 Mengamankan benda-benda yang dapat membahayakan
pasien
3 Melakukan kontrak treatment
4 Mengajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri
5 Melatih cara mengendalikan dorongan bunuh diri
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengidentifikasi aspek positif pasien
2 Mendorong pasien untuk berfikir positif terhadap diri
3 Mendorong pasien untuk menhargai diri sebagai individu
yang berharga
Nilai SP II p
SP III p
1 Mengidentifikasi pola koping yang biasa diterapkan pasien
2 Menilai pola koping yang biasa dilakukan
3 Mengidentifikasi pola koping yang konstruktif
4 Mendorong pasien memilih pola koping yang konstruktif
5 Menganjurkan pasien menerapkan pola koping konstruktif
dalam kegiatan harian
Nilai SP III p
SP IV p
1 Membuat rencana masa depan yang realistis bersama pasien
2 Mengidentifikasi cara mencapai rencana masa depan yang
realistis
3 Memberi dorongan pasien melakukan kegiatan dalam
rangka meraih masa depan yang realistis
Nilai SP IVp
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala risiko bunuh diri,
dan jenis perilaku bunuh diri yang dialami pasien beserta
proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien risiko bunuh diri
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan risiko bunuh diri
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien risko bunuh diri
Nilai SP II k
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
16
Total Nilai: SP p + SP k
Rata-rata
penilaian Penilai
I Manajemen Approach
A. Perencanaan
1. Visi
2. Misi
3. Filosofi
4. Rencana jangka pendek
a. Rencana Harian
b. Rencana Bulanan
c. Rencana Tahunan
Nilai Rata - Rata
B. Pengorganisasian
1. Struktur organisasi
2. Jadwal dinas
3. Daftar pasien
Nilai Rata – rata
C. Pengarahan
1. Operan
2. Pre conference
3. Post conference
4. Iklim motivasi
5. Pendelegasian
6. Supervisi
Nilai Rata – rata
D. Pengendalian
1. Indikator mutu umum
2. Audit dokumentasi keperawatan
3. Survey kepuasan
4. Survey masalah pasien
Nilai Rata – rata
II. Compesatory Reward
1. Penilaian kinerja perawat
2. Pengembangan perawat
Nilai Rata – rata
III. Profesional Relationship
1. Rapat keperawatan
2. Konferensi kasus
3. Rapat tim kesehatan
4. Visit dokter
Nilai Rata – rata
IV. Patient Care Delivery
1. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
2. Risiko perilaku kekerasan
3. Isolasi social
4. Gangguan persepsi sensoris : Halusinasi
5. Gangguan proses pikir : Waham
6. Risiko bunuh diri
7. Defisit perawatan diri
Nilai Rata – rata