Multidisciplinary Treatment of Cleft Lip and Palate: A Case Report

LATAR BELAKANG

Celah bibir dan langit-langit (CLP) adalah anomali wajah kongenital yang paling umum. Insidennya
bervariasi menurut studi miologi epidemik tetapi biasanya antara 1 dan 1,82 untuk setiap 1000
kelahiran.

CLP adalah deformitas kongenital yang berhubungan dengan diskrepansi sagital dan transversal
laring maksila. Selain kelainan skeletal, kelainan ini sering disertai kelainan gigi, seperti hipodonsia,
hiperdonsia, dan transposisi. Insidennya pada populasi Asia dilaporkan sekitar 2,0/1000 kelahiran
hidup atau lebih tinggi. Etiologi malformasi ini kompleks dan mencakup faktor genetik dan
lingkungan.

Pasien CLP mungkin menderita estetik senyum yang tidak menyenangkan dan harga diri yang
rendah, yang terutama menyebabkan kesulitan dalam interaksi sosial. Perawatan untuk pasien
dengan CLP menantang karena kesulitan yang melekat pada deformitas, perlunya keterlibatan
interdisipliner, dan kebutuhan untuk kerjasama pasien yang baik. Hasilnya mungkin masih terbatas
meskipun semua tantangan tersebut dapat diatasi.

Tujuan dari laporan ini adalah untuk menunjukkan bahwa protokol perawatan interdisipliner,
setelah diagnosis dan perencanaan yang memadai, secara signifikan meningkatkan perubahan akibat
deformitas CLP bilateral. Tujuan yang diusulkan dari oklusi, fungsi normal, dan profil seimbang
tercapai dengan sukses.

2. Presentasi Kasus

2.1. Diagnosa

Seorang gadis 13 tahun dirujuk ke departemen ortodontik fakultas kedokteran gigi Universitas Ilmu
Kedokteran Universitas Teheran, Iran dengan keluhan utama celah bibir dan langit-langit.

Evaluasi klinis menunjukkan CLP bilateral dan fistula oroantral. Profil wajah cekung dengan bibir atas
retrusif. Dia berada dalam gigi bercampur dan memiliki gigitan silang anterior dan posterior dengan
overjet terbalik 4 mm, dan overbite 4 mm. Garis tengah rahang atas adalah 2 mm menyimpang ke
kanan. Crowding parah dan penyempitan lengkung rahang atas didiagnosis (Gambar 1).
Gambar 1. Foto Pretreatment

A, Tampilan depan; B, tampilan profil; C, pandangan oklusal mandibula; D, pandangan anterior

oklusi; E, pandangan oklusal rahang atas.

Temuan radiografi panoramik adalah mesio angulasi molar kedua rahang bawah di sisi kiri dan terapi
saluran akar gigi insisivus sentralis kanan rahang atas dan impaksi gigi kaninus rahang atas dan gigi
seri lateral yang berdekatan dengan lokasi celah. CLP bilateral terlihat jelas dalam tampilan
panorama (Gambar 2).

Gambar 2. Tampilan Panorama Pretreatment

Temuan sefalometrik lateral menunjukkan pola Cl III skeletal, vektor pertumbuhan wajah normal.
Retroklinasi gigi insisivus rahang atas menyebabkan akar diposisikan secara bukal, mempengaruhi
kontur vestibulum rahang atas anterior; ini menghasilkan peningkatan sudut ANB (3 derajat) dan
menutupi posisi rahang atas yang retrusif (Gambar 3). Pengukuran sefalometrik disebutkan pada
Tabel 1.
Gambar 3. Pretreatment Lateral Cephalometry

2.2. Tujuan Pengobatan

- Ekspansi lengkung rahang atas.

- Penjajaran awal lengkung rahang atas dan kemudian cangkok tulang di lokasi celah, mengarahkan
erupsi gigi kaninus dan insisivus lateral ke area cangkok untuk meningkatkan pembentukan tulang.

- Memperbaiki inklinasi dan angulasi gigi anterior rahang atas, dan koordinasi lengkung rahang.

- Mempersiapkan pasien untuk operasi ortognatik.

- Perawatan ortodontik pasca bedah.

2.3. Kemajuan Perawatan

Prosedur pertama terdiri dari ekspansi rahang atas dengan alat lepasan pada usia 13 tahun untuk
memperbaiki bentuk lengkung rahang atas. Tingkat pembukaan sekrup seminggu sekali. Kawat
kuningan untuk menegakkan gigi molar kedua rahang bawah digunakan secara bersamaan.
Pengaktifan kembali kawat kuningan dilakukan dalam interval empat minggu. Prosedur ini memakan
waktu sekitar 8 bulan. Alat lepasan lain tanpa sekrup diterapkan untuk periode retensi selama
sekitar 6 bulan (Gambar 4).
A, Tampilan depan; B, tampilan profil; C, pandangan lateral oklusi; D, pandangan anterior oklusi; E,
pandangan oklusal rahang atas; F, pandangan oklusal mandibula.

Setelah waktu retensi, perawatan ortodontik cekat lengkung atas dimulai. Kawat ini digunakan
masing-masing: 0,014 NiTi, 0,016 stainless steel, dan 0,018 stainless steel. Kemudian pencangkokan
tulang di daerah celah dilakukan untuk mempromosikan penyatuan tulang dari segmen alveolar dan
penutupan celah bilateral. Untuk ekstrusi gigi insisivus lateral kiri, digunakan box loop.

Setelah 1 tahun, pengobatan tetap lengkung bawah dimulai. Selama fase ini, tujuannya adalah
alignment dan leveling, koreksi crossbite anterior dan posterior dengan bantuan pembedahan,
ditambah perbaikan angulasi insisivus rahang atas dan perolehan kembali ruang untuk kaninus
rahang atas dan insisivus lateral untuk mengkompensasi defisiensi tulang alveolar dan mengoreksi
celah alveolar.

Pada usia 22 tahun, koordinasi lengkung dilakukan dan pasien siap untuk operasi ortognatik.
Rencana perawatan bedah adalah:

- Kemajuan maksila.

- Pencabutan gigi premolar pertama bawah, osteotomi subapikal mandibula dan set back anterior.

1,5 tahun setelah bedah ortognatik, bedah plastik minor pada bibir atas dan rinoplasti dilakukan
selama fase pasca bedah ortodontik untuk meningkatkan estetika dan fungsi (Gambar 5).

Gambar 5. Dokumen Pascaoperasi

A, Pemandangan panorama; B, tampilan sefalometri lateral; C, tampilan profil; D, tampak depan; E,
pandangan oklusal rahang atas; F, pandangan oklusal mandibula; G, pandangan anterior oklusi.

2.4. Hasil Perawatan

Tujuan pengobatan secara keseluruhan tercapai. Perbaikan estetik pada profil frontal dan lateral
terlihat jelas, terutama pada profil bibir atas dan bawah.

Pada akhir pengobatan interdisipliner, yang berlangsung selama 6 tahun, penampilan wajah frontal
dan lateral membaik. Defisiensi paranasal membaik, dan hasil ortodontik pasien yang diharapkan
telah tercapai.

Konstriksi rahang atas dan crossbite posterior sebagian besar diselesaikan dengan ekspansi
ortodontik, dan masalah transversal yang tersisa diselesaikan dengan pembedahan.

Setelah perawatan ortodontik, garis tengah gigi rahang atas dan rahang bawah bertepatan dengan
garis tengah wajah. Radiografi panoramik pasca perawatan menunjukkan paralelisme akar yang baik.
Tidak ada bukti resorpsi akar.

Insisivus rahang atas diproklinasi secara ortodontik. Dengan proklinasi segmen premaxillary, A-point
bergerak ke palatal. Namun, sudut SNA meningkat karena pembedahan dan sudut SNB menurun
karena osteotomi subapikal; dan penilaian Kecerdasan meningkat secara signifikan.

Hubungan maxillomandibular pada akhir perawatan menjadi lebih diinginkan (ANB, 6; Wits
appraisal, 3) dan menunjukkan sedikit peningkatan pada pengukuran vertikal. Overjet dan overbite
masing-masing adalah 3 mm dan 2,5 mm (Tabel 2).

Pergerakan fungsional mandibula normal, dan tidak ditemukan tanda atau gejala gangguan sendi
temporomandibular.

5. Diskusi
Pasien dengan celah bibir dan langit-langit memiliki banyak masalah fungsional dan estetik. Hanya
pendekatan tim yang dapat memberikan perawatan komprehensif untuk mereka.

Pasien-pasien ini memiliki berbagai masalah tulang dan gigi. Konstriksi maxillary dan posterior
crossbite adalah temuan umum di dalamnya. Ada beberapa pilihan untuk memperbaiki masalah
fungsional ini: ekspansi rahang atas lambat atau cepat, ekspansi ortodontik dengan bantuan
pembedahan, distraksi transpalatal, dan ekspansi selama pembedahan. Kami menggunakan ekspansi
rahang atas yang lambat untuk koreksi bentuk lengkung yang lebih baik.

Masalah utama dengan ekspansi ortodontik adalah ujung bukal yang tidak diinginkan pada gigi
posterior. Pasien kami juga mengalami tipping bukal pada gigi dan segmen rahang atas yang
disebabkan oleh ekspansi berlebihan; meskipun sedikit kekambuhan terjadi sebelum memulai
perawatan cekat dan inklinasi gigi dikontrol selama terapi ortodontik cekat sebelum operasi.

Peralatan cekat digunakan untuk mendapatkan alignment dan leveling gigi, dan untuk mengoreksi
gigi insisivus rahang atas yang retroklinasi. Panjang dkk. menyatakan bahwa pelestarian tulang
alveolar tipis yang mengelilingi akar gigi dekat dengan celah adalah hambatan utama untuk
pergerakan gigi anterior dan koreksi crossbite. Oleh karena itu, pergerakan gigi ke area sumbing
sebelum pencangkokan dapat dicegah.

Menurut Toscano dkk. faktor penting yang terlibat dalam stabilitas cangkok adalah usia gigi pada
saat pencangkokan tulang dan terapi ortodontik sebelum dan sesudah pencangkokan. Hal ini
menunjukkan pentingnya pergerakan gigi untuk mencegah resorpsi tulang pascaoperasi (14).

Sementara kelainan gigi lebih sering terjadi pada pasien dengan CLP dibandingkan pada populasi
umum, tetapi pasien kami tidak memiliki tanda-tanda ini.

Meskipun sudut ANB pada awal perawatan tidak menyerupai hubungan Kelas III skeletal, protraksi
rahang atas digunakan untuk mengoreksi gigitan silang anterior, mengkompensasi pertumbuhan
mandibula lebih lanjut, dan meningkatkan profil pasien (15, 16).

Pada akhir perawatan, overjet dan overbite normal tercapai. Penjajaran dan perataan gigi yang
memadai, serta simetri garis tengah rahang atas dan rahang bawah, juga ditetapkan. Perawatan
pasca ortodontik bisa sama sulitnya dengan bagian terapeutik perawatan pada pasien dengan CLP
tergantung pada jenis celahnya. Pada beberapa pasien, pengobatan seringkali tampak tidak ada
habisnya. Fase perawatan pasca-ortodontik ini sangat mendasar, dan pasien harus menyadari
pentingnya hal itu. Pasien kami kooperatif, dan perawatannya berkembang dengan baik.

5.1. Kesimpulan

Hasil yang memuaskan mengenai oklusi fungsional, estetika gigi, dan estetika wajah dapat dicapai
dengan diagnosis dan rencana perawatan yang mapan. Seperti semua perawatan ortodontik, tindak
lanjut jangka panjang diperlukan untuk mempertahankan hasilnya.