PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA

UPT PUSKESMAS BANTUAS
Jl. Al Hasnie RT. 05 Kelurahan Bantuas Kecamatan Palaran
Telp. 08115843319 Email : pkmbantuas@yahoo.com
Samarinda 75253

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

RUJUKAN EKSTERNAL
N0. ……. / …../ SOP / 2017

Status Dokumen : √ Master Salinan No.

Nomor Revisi : 00
Mulai Berlaku :
Jumlah Halaman : 5

Dibuat oleh :

Nama Fakhriyana, A.Md. Far

Jabatan Sekretaris Tim Mutu

Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Nama drg. Satria Herlangga Nama dr. Wawan Aprian Noor

Jabatan Wakil Managemen Jabatan Kepala Puskesmas

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia Puskesmas Bantuas dan tidak boleh diperbanyak, baik
sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin tertulis dari Kepala Puskesmas Bantuas
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

RUJUKAN EKSTERNAL GAWAT DARURAT

No. ……. / …../ SOP / 2017

UPT PUSKESMAS
BANTUAS Wawan Aprian Noor
No. Revisi : Mulai Berlaku : Halaman :
KOTA SAMARINDA
00 1 dari 6

1. Pengertian Rujukan adalah suatu proses pengalihan pasien dari fasilitas kesehatan awal
kepada fasilitas rujukan lanjut karena berbagai sebab.
2. Tujuan Sebagai acuan pelaksanaan rujukan pasien agar tercapai proses rujukan yang
sistematis sehingga dapat berlangsung dengan baik.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Bantuas No
Tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Pedoman Sistem Rujukan Nasional, Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, Jakarta 2012.
4. Pedoman Praktis Sistem Rujukan Berjenjang BPJS
5. Prosedur 1. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
2. Kriteria pasien yang dirujuk harus memenuhi salah satu atau beberapa dari :
 Hasil anamnesa sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
 Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
 Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
tidak mampu diatasi.
 Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
 Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
 Diagnosa rujukan diluar diagnosa yang harus ditatalaksana Puskesmas,
kecuali bila disertai penyakit atau kondisi penyerta yang memperberat,
atau menyulitkan sehingga tidak mungkin dilakukan tatalaksana di
Puskesmas.
 Penanganan 155 (seratus lima puluh lima) diagnosis sesuai kompetensi
IVA layanan primer yang memenuhi kriteria TACC dan didukung dengan
fasilitas kesehatan yang terbatas maka petugas kesehatan bisa merujuk
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

RUJUKAN EKSTERNAL GAWAT DARURAT

No. ……. / …../ SOP / 2017

UPT PUSKESMAS
BANTUAS Wawan Aprian Noor
No. Revisi : Mulai Berlaku : Halaman :
KOTA SAMARINDA
00 2 dari 6

pasien sesuai dengan sistem regionalisasi RS rujukan.

3. Petugas melakukan rujukan sesuai regionalisasi dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Rumah Sakit :
 Rumah Sakit Umum Daerah I. A. Moeis Samarinda
 Rumah Sakit Samarinda Medical Citra (SMC)
 Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda
 Rumah Sakit Siaga Ramania Samarinda
 Rumah Sakit Tentara DIM 0901 Samarinda
 Rumah Sakit H. Darjad Samarinda
 Rumah Sakit Bhakti Nugraha Samarinda
 Rumah Sakit Jiwa Atma Husada Samarinda
 Rumah Sakit Ibu dan Anak Aisyiyah Samarinda
 Rumah Sakit Ibu dan Anak Herawati Samarinda
 Rumah Sakit Umum Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
b. Regionalisasi sistem rujukan berlaku untuk rujukan pasien yang tidak
dalam keadaan darurat dan pasien rutin hemodialisa.
c. Regionalisasi sistem rujukan merupakan daftar Rumah Sakit yang
bekerja sama dengan BPJS dan Asuransi Kesehatan lain disesuaikan
dengan kartu jaminan pasien.
d. Regionalisasi rujukan harus bertahap dari fasyankes primer ke RS
sekunder, selanjutnya ke RS rujukan regional dan terakhir ke RS rujukan
provinsi.
4. Petugas memberikan tindakan persiapan rujukan sesuai kasus bila
dibutuhkan.
5. Petugas memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
6. Petugas medis mengisi blangko rujukan dan membubuhkan tanda tangan.
7. Petugas pendaftaran memberikan cap/stempel pada blangko pendaftaran,
dan meregister pasien.
6. Ruang  Ruangan Pemeriksaan Umum
terkait  Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
 Ruangan Kesehatan Anak dan Imunisasi
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

RUJUKAN EKSTERNAL GAWAT DARURAT

No. ……. / …../ SOP / 2017

UPT PUSKESMAS
BANTUAS Wawan Aprian Noor
No. Revisi : Mulai Berlaku : Halaman :
KOTA SAMARINDA
00 3 dari 6

 Ruangan Kesehatan Ibu dan KB

 Ruangan Rawat Inap
 Ruangan Gawat Darurat dan Tindakan
 Ruangan Persalinan
 Fasilitas Rujukan
7. Diagram
Alir Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik

Pasien yang dirujuk memenuhi salah satu atau beberapa dari kriteria yang
ada

Petugas melakukan rujukan sesuai regionalisasi

Petugas memberikan tindakan persiapan rujukan sesuai kasus

Petugas memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan

Petugas medis mengisi blangko rujukan dan membubuhkan

tanda tangan

Petugas pendaftaran memberikan cap/stempel pada blangko pendaftaran,

dan meregister pasien

8. Rekaman No. Yang Tanggal Mulai

Isi Perubahan
Histori / Diubah Diberlakukan

Catatan
Revisi