PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA

UPTD PUSKESMAS BANTUAS
Jl. Al-Hasnie RT. 05 Kelurahan Bantuas KecamatanPalaranSamarinda
Kalimantan Timur Kode Pos. 75253 Telp. 08115843319
email :pkmbantuas@yahoo.com

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN PEREMPUAN

N0. ……. / …../ SPO / 2017

Status Dokumen : Master Salinan No.

NomorRevisi : 00
Disesuaikandengan SK
MulaiBerlaku :
Pemberlakuan SPO
JumlahHalaman : 4

Dibuatoleh :

Nama
Jabatan Sekretaris Tim Mutu

Diperiksaoleh : Disahkanoleh :

Nama Nama dr. WawanAprian Noor

Jabatan WakilManagemen Jabatan KepalaPuskesmas

Isi
dokumeninisepenuhnyamerupakanrahasiaPuskesmasBantuasdantidakbolehdiper
banyak, baiksebagianmaupunseluruhnyakepadapihak lain
tanpaijintertulisdariKepalaPuskesmasBantuas

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

 PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN
PEREMPUAN
N0. ……. / …../ SPO / 2017

PUSKESMAS No. Revisi : 00 Mulai Halaman 2 dr. Wawan Aprian Noor

BANTUAS Berlaku : dari4 NIP.
KOTA SAMARINDA 198404022011011003

1. Tujuan Untuk mengkaji dan mendeteksi serta memberikan pelayanan dan

informasi tentang kesehatan reproduksi calon pengantin perempuan .

2. Kebijakan Sebagai pedoman petugas dalam memberikan pelayanan pemeriksaan

kesehatan Reproduksi terhadap calon pengantin perempuan

3. Ruang Lingkup Puskesmas Bantuas

4. Definisi  Pemeriksaan adalah : mengamati atau mengobservasi secara teliti

baik secara subyektif , obyektif maupun dengan pemeriksaan
penunjang.

 Calon pengantin adalah : pasangan calon pengantin laki – laki dan

perempuan

 Pemeriksaan calon pengantin adalah : mengamati secara tiliti baik

secara Subyek, Obyek maupun pemeriksaan penunjang pada calon
pengantin perempuan.

5. Prosedur a. Petugas memanggil calon pengantin

b. Petugas menyapa dengan ramah calon pengantin
c. Petugas melakukan anamnesa calon pengantin
d. Petugas menimbang berat badan dan tinggi badan calon pengantin
e. Petugas memeriksa tekanan darah calon pengantin
f. Petugas memeriksa abdomen calon pegantin perempuan apakah
dalam keadaan hamil atau adakah kelainan.
g. Petugas memberikan pendidikan kesehatan Reproduksi
h. Petugas menanyakan status TT dan menjelaskan manfaatnya serta
kapan dianjurkan immunisasi TT kembali
i. Petugas memberikan imunisasi TT sesuai status TT
j. Petugas memberikan surat keterangan sehat calon pengatin
Petugas mencatat kedalam form pemeriksaan dan buku register
calon pengantin
 6. Diagram Alir
Memanggil Menyapa dengan ramah Melakukan anamnesa
calon pengantin calon pengantin calon pengantin

Memeriksa abdomen Mengukur tekanan Menimbang BB dan

calon pengantin darah calon pengantin TB calon pengantin

Petugas memberikan Menjelaskan manfaat Petugas memberikan

pendidikan kesehatan imunisasi TT dan suntikan immunisasi
tentang Reproduksi waktu kunjungan TT
ulang

Melakukan
pencatatan

7. Referensi Buku standar pelayanan kebidanan

8. Dokumen  Register Catin,
Terkait
 Register Immunisasi TT
9. Distribusi  Poli KIA,
 Laboratorium
 Seksi Imunisasi

10. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
UPTD TILIK Halaman :1
PUSKESMAS
BANTUAS

Langkah Kegiatan Tidak

No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil calon pengantin ?

2. Apakah Petugas menyapa dengan ramah calon pengantin ?

3. Apakah Petugas melakukan anamnesa calon pengantin ?

4. Apakah Petugas menimbang berat badan calon pengantin ?

5. Apakah Petugas memeriksa tekanan darah calon pengantin?
6. Apakah Petugas menulis nota tagihan sesuai tindakan?
7. Apakah Petugas menulis nota tagihan sesuai tindakan?
8. Apakah Petugas menganjurkan catin untuk membayar ke kasir
dan ke laborat untuk pemeriksaan test kehamilan dan
dipesan untuk kembali lagi ke Ruang KIA?
9. Apakah Petugas memeriksa abdomen untuk yang calon
pengantin wanita apakah dalam keadaan hamil atau
ada kelainan?
10. Apakah Petugas memberikan pendidikan kesehatan
Reproduksi ?
11. Apakah Petugas memberitahukan dan menjelaskan
manfaatnya diberi imunisasi TT dan kapan
dianjurkan kembali ?
12. Apakah Petugas memberikan imunisasi TT dan surat
keterangan sehat pengantin ?
13. Apakah Petugas memberikan surat keterangan sehat calon
pengatin ?
14. Apakah Petugas mencatat kedalam form pemeriksaan dan
buku register calon pengantin ?

CR :………………%.
Samarinda,……………………
Pelaksana / Auditor

(………………………………)