PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTUAS
Jalan Al Hasnie RT.05 Kelurahan Bantuas Kecamatan Palaran
Telpon 08115843319 Email: pkmbantuas@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BANTUAS KOTA SAMARINDA
NOMOR : 188/ 1 / SK/ 100.02.023/2018
TENTANG
TATA NASKAH PUSKESMAS BANTUAS

KEPALA UPT PUSKESMAS BANTUAS

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan
acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bantuas
tentang tata naskah dokumen Puskesmas Bantuas;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun

2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Dokter Gigi Mandiri;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
3. Peraturan Walikota Samarinda Nomor 17 Tahun 2011 Tentang
Tata Naskah Dinas;
4. Peraturan Walikota Samarinda Nomor 2 Tahun 2017 Tentang
Standarisasi Penomoran Naskah Dinas Organisasi Perangkat
Daerah;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANTUAS TENTANG TATA
NASKAH DOKUMEN AKREDITASI UPT PUSKESMAS BANTUAS
Kesatu : Tata naskah dokumen puskesmas mengacu pada Peraturan Walikota
Samarinda Nomor 17 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah Dinas dan
Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Internal Puskesmas dalam
Persiapan Akreditasi Dinas Kesehatan Kota Samarinda Tahun 2017
Kedua : Jenis Dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi
1. Kebijakan
2. Pedoman/Panduan
 3. SOP
4. Kerangka Acuan
Ketiga : Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
Keempat : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Samarinda
Pada Tanggal : 2018
Kepala UPT Puskesmas Bantuas

WAWAN APRIAN NOOR

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI UPT
PUSKESMAS BANTUAS.
NOMOR : 188/ 1 / SK/ 100.02.023/2018
TANGGAL :
A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM
Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran folio 70 gram dengan margin kiri 3 cm,
kanan 2 cm, atas 2 cm dan bawah 2.5 cm serta spasi 1.5 dengan pengetikan
menggunakan tipe huruf cambria (Headings) ukuran huruf 12. Untuk penulisan
dalam table tidak menggunakan ketentuan tersebut.
B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan
harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan, Kementrian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/ Keputusan Kepala
Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalamm keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/Keputusan dapat disusun sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop surat keputusan dicetak tidak berwarna
b. Tulisan “ SURAT KEPUTUSAN” dan “KEPALA UPT PUSKESMAS BANTUAS
KOTA SAMARINDA” ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital
Cambria Heading 12 tanpa tanda baca
c. Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Bantuas menganut pada Pedoman Pengendalian
Dokumen dan Rekaman UPT Puskesmas Bantuas.
d. Kata penghubung “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital Cambria Heading
12 diletakkan simetris di tengah margin tanpa tanda baca
e. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital Cambria Heading 12 diletakkan
simetris di tengah margin tanpa tanda baca.

2. Pembukaan
a. Tulisan “KEPALA UPT PUSKESMAS BANTUAS” ditulis seluruhnya, diletakkan
simetris di tengah margin dengan huruf kapital Cambria Heading 12, dicetak
tebal (Bold) dan diakhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsiderans
1) Konsiderans “Menimbang”, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latarbelakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua, dicetak tebal (Bold) dan diletakkan di bagian kiri.
 a) Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan
kesatuan pengertian.
b) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad (bukan kapital)
dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata “bahwa”
dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
2) Konsiderans “Mengingat” memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Huruf awal kata mengingat ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
tanda baca titik dua, dicetak tebal (Bold) dan diletakkan di bagian kiri.
a) Peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar hanya
peraturan perundang-undangan yang tingkatannya sama atau lebih
tinggi.
b) Pencantuman peraturan perundang-undangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
c. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital Cambria
Heading ukuran 12 diletakkan di tengah margin, dicetak tebal (Bold),
diakhiri tanda baca titik dua (:);
2) Diktum “Menetapkan”, diletakkan di tepi sebelah kiri disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, ditulis dengan huruf
Cambria Heading 12, diawali huruf capital, dicetak tebal (Bold) dan
diakhiri tanda baca titik dua (:);
3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf capital, dicetak tebal (Bold) dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.).

d. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam dictum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/ Surat keputusan.

C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan

2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 3. Format Pedoman Manajemen Resiko
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Definisi Manajemen Resiko
BAB II ELEMEN KUNCI DISAIN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO
A. Tujuan
B. Kewenangan
C. Koordinasi
D. Tanggung Jawab
BAB III TUJUAN
BAB IV RUANG LINGKUP
BAB V PROSES MANAJEMEN RISIKO
BAB VI PEMANTAUAN DAN TINJAUAN
BAB VII PELAPORAN
BAB VII EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
LAMPIRAN
Format Identifikasi Resiko (Contoh : Lampiran 7)
4. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN KEGIATAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar
Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu,
Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan, Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan, triase gawat darurat dan sebagainya.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh.
1. Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran Program
g. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan menguranngi. Contoh Penambahan :
ditambah point untuk rencana pembiayaan/anggaran. Berikut Petunjuk Penulisan :
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun.Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
 Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci

4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Contoh : Tabel kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
Contoh cara pelaksanaan kegiatan :
a. Perencanaan
1) Menyusun usulan kegiatan (RUK)
Melakukan identifikasi masalah, prioritas masalah, mencari akar
penyebab masalah, analisa masalah, cara pemecahan masalah.
RUK dibuat pada tahun berjalan untuk usulan tahun akan datang
dengan menggunakan data tahun lalu.
2) Mengajukan usulan kegiatan (RUK)
3) Membuat rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
RPK menyesuaikan dengan RUK yang diusulkan dan anggaran yang
disetujui oleh Bapeda Kab/kota yang ada di DPA. Kegiatan yang tidak
ada anggaran atau dapat anggaran biaya dari pihak lain tetap dibuatkan
RPK. RPK terdiri dari :
a) RPK Program (Lampiran 6)
b) RPK Lintas Sektor
Peran Lintas JADWAL PELAKSANAAN
N0 Kegiatan Sasaran Sektor dan 1 2 3 4 5 6

Program

b. Pelaksanaan dan Pengendalian

Pengorganisasian di Puskesmas terdiri dari :
1.) Pembentukan tim
Pelaksanaan Kegiatan terdiri dari Penanggung jawab Program dan
Pelaksana Program
2.) Koordinasi lintas program
 Pelaksanaan kegiatan program tersebut melibatkan program lainnya
dalam terselenggaranya kegiatan untuk mencapai harapan dan tujuan
yang diinginkan.
3.) Koordinasi lintas sektor
Pelaksanaan kegiatan ini melibatkan sector lain seperti Lurah, Toma,
Kader dalam membantu pelaksanaan kegiatan tersebut.
Pelaksanaan Kegiatan terdiri dari :
1.) Menyusun jadwal (waktu dan tempat) kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt .Jadwal kegiatan pelaksanaan program tercantum waktu
dan tempat kegiatan.
2.) Melaksanakan kegiatan program sesuai prosedur
6. Sasaran Program
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
a. Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi
dan kegiatan yang spesifik. ( contoh ; Bumil, Balita)
b. Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memasti kan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
c. Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
d. Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifi kkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
e. Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
7. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
a. Pencatatan
 Pencatatan hasil pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap pelaksanaan oleh
tenaga pelaksana program pada format yang telah disediakan oleh Dinas
Kesehatan
b. Pelaporan
Laporan kegiatan program harus diserahkan pada minggu ketiga setiap
bulan kepada :
1) Penanggung jawab UKM esensial ; sebagai bahan evaluasi
2) Pimpinan Puskemas ; diteruskan ke dinas kesehatan kota Samarinda
c. Evaluasi kegiatan
1) Evaluasi kegiatan dilakukan 1 bulan sekali dan disampaikan pada
minilok bulanan dan lintas sector.
2) Evaluasi kegiatan secara menyeluruh dilakukan pada akhir tahun pada
minilok puskesmas dan lintas sector sebagai bahan untuk penyusunan
RUK tahun berikutnya.
3) Evaluasi kegiatan menampilkan laporan pelaksanaan kegiatan selama 1
tahun, meliputi hasil pelaksanaan kegiatan, dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan selama 1 tahun.

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SOP)

Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengacu pada
Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Naskah SOP ditulis dalam kertas ukuran F4 (219
x 333 mm) berat 70 gram. Batas margin :
Atas : 2 cm
Bawah : 2.5 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 2 cm
Tujuan Penyusunan SOP yaitu agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. Manfaat Penyusunan SOP yaitu
memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas, mendokumentasi langkah-
langkah kegiatan, memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Format SOP
Huruf : Cambria Heading
Ukuran : 11
Spasi : 1,5
Ukuran kertas : F4
Standar Operasional Prosedur (SOP) pada halaman pertama berupa cover. Standar
penulisan dalam cover Standar Operasional Prosedur (SOP) sesuai dengan tata
naskah penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP). Susunan redaksional untuk
cover SOP sebagai berikut :
1. Nomor SOP
2. Status dokumen
3. Status revisi
4. Tanggal berlaku SOP
5. Jumlah Halaman
6. Judul SOP ditulis huruf kapital
7. Tanda tangan Penanggungjawab Mutu
8. Tanda tangan Kepala UPT

Sampul / lembar Pengesahan (contoh)

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTUAS
Jl. Al Hasnie RT.05 Kelurahan Bantuas Kecamatan Palaran
Telp. 08115843319 Email : pkmbantuas@yahoo.com
Samarinda 75253

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SPO)

JUDUL SPO
No………./……./2018
Status Dokumen : Master Salinan No.
Nomor Revisi : 00
Mulai Berlaku : Disesuaikan dengan SK Pemberlakuan SPO
Jumlah Halaman : ……………….

Dibuat oleh :

Nama
 Jabatan Sekretaris Tim Mutu

Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Nama Nama
Jabatan Wakil Manajemen Jabatan Kepala Puskesmas

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia Puskesmas ………… dan tidak boleh
diperbanyak, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin tertulis dari
Kepala Puskesmas ……………

Kop/Heading

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

JUDUL SPO
No……../……../SPO/2018

UPT PUSKESMAS
BANTUAS No.Revisi : 00 Mulai Berlaku : Halaman
KOTA SAMARINDA ….dari …… Wawan Aprian Noor

Standar Operasional Prosedur (SOP) yang terdiri dari lebih dari 1 halaman,
dituliskan nomor halaman di bagian bawah di tengah margin, menggunakan
huruf Cambria Heading 11. Susunan naskah Standar Operasional Prosedur
(SOP) di Lingkungan UPT Puskesmas Bantuas adalah sebagai berikut :
1. Kepala / kop
a. Kepala / kop hanya pada lembar pertama.
b. Judul SOP yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital menggunakan
jenis huruf Cambria Heading ukuran 11 dan dicetak tebal (Bold).
c. Tulisan “SOP” ditulis dengan huruf kapital, jenis Cambria Heading
ukuran 11 dan dicetak tebal (Bold).
 d. Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas Bantuas. No. Revisi diisi dengan status revisi,
menggunakan angka. Contoh : 00 untuk dokumen baru, 01 untuk revisi
pertama dan seterusnya.
e. Tulisan “UPT PUSKESMAS BANTUAS” ditulis dengan huruf Cambria
Heading ukuran 11 spasi 1.5 dan dicetak tebal (Bold).
f. Nama Kepala UPT Puskesmas ditulis dalam bentuk sesuai contoh diatas
dengan huruf Cambria Heading ukuran 11.
g. Logo Pemerintah Kota Samarinda di sebelah kiri dan logo Puskesmas di
sebelah kanan, dicetak berwarna, dengan ukuran menyesuaikan ruang
tabel.
h. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP
2. Isi SOP
Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3, dan
seterusnya. Penulisan menggunakan huruf Cambria Heading ukuran 11,
kecuali untuk diagram alir, dimana tulisan dalam diagram alir menggunakan
huruf jenis Cambria Heading. Isi standar operasional prosedur terdiri atas:
a. Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c. Kebijakan
berisi kebijakan Kepala UPT Puskesmas Bantuas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bantuas Nomor
005 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Referensi
Berisi dokumen sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
pedoman internal atau pedoman eksternal yang berlaku nasional
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e. Prosedur/Langkah-langkah
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Diagram Alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
 bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Simbol keputusan: ?

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

g. Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
h. Rekaman Histori / Catatan Revisi
Berisi kolom nomor yang diubah, isi perubahan, tanggal mulai
diberlakukan.
Contoh SOP

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

JUDUL SPO
No……../……../SPO/2018
No.Revisi : 00 Mulai Halaman
Berlaku : ….dari ……

UPT
PUSKESMAS
BANTUAS KOTA
SAMARINDA
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-langkah
6. Unit Terkait
7. Diagram alir
8. Rekaman Historis No. Isi Perubahan Tgl. Mulai
Perubahan Yang Diubah diberlakukan
F. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
(SOP)
Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan SOP, dapat
digunakan daftar tilik.
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
1. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
2. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
3. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
4. Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
a. Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
b. Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c. Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d. Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
e. Lakukan uji-coba,
f. Lakukan perbaikan daftar tilik,
g. Standarisasi daftar tilik.
5. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate (CR) = Σ Ya
x 100 %
Σ Ya+Tidak
 Contoh daftar tilik

(JUDUL)
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
(Nama
PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas)
KepalaPuskesmas)
BANTUAS

Unit :…………………………………………………………............
Nama Petugas :…………………………………………………………............
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas.............................................. ?
1
2. Apakah petugas.............................................. ?
2
3. Apakah petugas............................................. ?
2
4. Apakah petugas.............................................. ?
3
5. Apakah petugas...............................................?
6. Apakah petugas...............................................?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Samarinda, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)

Ditetapkan di : Samarinda
Pada Tanggal : 2018
Kepala UPT Puskesmas Bantuas
WAWAN APRIAN NOOR