FORMULIR BOS-05

Surat Pernl,araan
Tanggung Jawab Mutlak
Kep.rla RA/Madras.rh dan PPK

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM NURUL III]DA

MADRASAII IBTIDAfYAH NTJRUL HI'DA
ffi Jln. Garuda I Pegundan, Petarukan 52362

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB I\4UTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sunarjo,S.Pd-l
NIP . -
Jabatan : Kepala Madrasah lbtidaiyah NurulHuda Pegundan
Alamal : Kedemungan Loning Petarukan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS) Tahun Anggaran
2022.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran [e.kait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya

simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administaasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat peanyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pegundan, 2 Februari 2022

I Nurul Huda Pegundan