SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Telepon/HP :
Alamat :
Jabatan : Guru pada………………………………………………………………
Alamat Sekolah /Lembaga :
sebagai penerima honorarium kesejahteraan guru swasta bidang keagamaan yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kudus Tahun Anggaran 2021 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran data untuk
perhitungan dan penetapan besaran honorarium untuk Tahun Anggaran 2021 sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, November 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 6000

ttd

( Nama Terang)