KASUS

            Pada tanggal 22 Juni 2010, pukul 11.30 WIB Ny. S datang ke UGD dengan keluhan diare
selama 2 hari. Klien berumur 50 th dan mengatakan sudah diare selama 2 hari. BAB encer berlendir
dengan frekuensi 4-5 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat badan klien panas, warna
dan bau feses khas. Setelah ditanya kembali klien mengatakan sebelumnya makan makanan
pedas.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital :
Tensi                   : 110/70 mmHg
Nadi                   : 78 x/menit
RR                      :  20x/menit
Suhu                   : 37,5 C
Keadaan umum  : Lemah
                             Mukosa bibir kering
                                   

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register                :  2012

Ruang                          : anggrek 1
Tgl/ jam MRS              : 22 juni 2010, jam 11.30 WIB
Tgl pengkajian : 23 juni 2010
Dignosa medis                        : Gastroenteritis

I. IDENTITAS
a.   Biodata Klien
Nama                     : Ny.S
Jenis kelamin         : Perempuan
Umur                     : 50 tahun
Agama                   : Islam
Suku/Bangsa         : Jawa/Indonesia
Pendidikan                        : SLTA
Pekerjaan               : Ibu rumah tangga
Alamat                  : Gadung 1

b.   Penanggung Jawab
Nama                                 : Tn.A
Jenis kelamin                     : Laki-laki
Umur                                 : 25 tahun
Agama                               : Islam
Suku/Bangsa                     : Jawa/Indonesia
 Pendidikan                                    : SMA
Pekerjaan                           : Swasta
hubungan dengan klien     : Anak klien
alamat                                : Gadung 1

II. RIWAYAT KESEHATAN

a.       Keluhan Utama
Klien menyatakan diare 2 hari.

b.      Riwayat Penyakit Sekarang

Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 20 juni 2010. Klien BAB encer,dengan
frekuensi 4-5x setiap harinya ( ± 500cc),warna dan bau khas feses. Klien menyatakan sebelumnya
mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya panas.

c.       Riwayat Penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak pernah MRS
sebelumnya.

d.      Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan penyakit
menurun lainnya.

III. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS

1. Nutrisi
        Makan 3x/ hari dengan porsi         3x/ hari dengan porsi sedang
        

sedang (± 8 sendok (± 4 sendok makan) bubur

makan) Nasi, lauk, sayur merah

Air putih ± 7 gelas/ hari

        

         Minum (± 1500 cc)         air putih ± 7 gelas / hari (±

1500 cc )

1 – 2x / hari, dengan
        

2. Pola Eliminasi konsisten lunak dan

        BAB berwarna kuning 4 – 5x / hari, dengan
        

konsisten cair
 6 – 7x / hari ( ± 1400
        

cc) berwarna kuning

jernih
         BAK 6 – 7x / hari (± 1400 cc)
        

Klien biasanya bekerja

         berwarna kuning jernih
sebagai ibu rumah
tangga dan waktu
senggang biasanya Klien hanya menghabiskan
        

3. Aktivitas Fisik digunakan klien untuk waktunya di tempat tidur

berkumpul bersama
keluarganya

Klien tidur ± 10 jam /

        

hari menggunakan kasur,

bantal, guling, dengan
penerangan terang
- Klien tidur ± 12 jam / hari
menggunakan kasur dengan
         2x / hari peneranga terang
4. Istirahat Tidur
        3x/ minggu
        2x / hari

        2x / hari

        1 x / hari
(Belum sejak MRS)
5. Personal Hygiene         1x / hari

        Mandi         1x / hari

        1x / hari 

        Keramas
        Gosok Gigi

        Ganti Pakaian

IV. DATA PSIKOSOSIAL

a.       Status Emosi
 Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian

b.      Konsep Diri
-          Body image
      Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan dari Tuhan
-          Self Ideal
      Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat beraktivitas seperti biasa dan dapat
berkumpul dengan keluarganya kembali.
-          Self Esteem
      Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat
-          Role Performance
      Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga
-          Self Identify
      Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari seorang suami

c.       Interaksi Sosial
      Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.

d.      Spiritual
      Klien beragama Islam.

V. PEMERIKSAAN FISIK 
a. Keadaan Umum      : Lemah

b. Kesadaran               : Composmentis

c. TTV                         :  - TD : 110/70 mmHg            - N : 78x/ menit

                           -  RR : 20x/ menit                - Suhu : 37,5 º C

d. Kepala
- Ekspresi Wajah   : Tenang
- Rambut               :  Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.
- Wajah                  : Simetris, tidak ada luka
a                    : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara spontan
- Hidung                : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.
- Mulut                  : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
- Telinga                : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
er                   :  Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena jugularis
e.       Thorax
- Inspeksi    : Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi      : Tidak ada nyeri tekan pada dada
 - Perkusi      : Suara paru sonor, suara jantung dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur

f.       Abdomen
- Inspeksi     : Bentuk perut datar
- Auskultasi : Bising usus 14x / menit
- Perkusi      : Suara hipertimpani
- Palpasi      : Tidak ada pembesaran hepar

g.      Ekstermitas
- Atas        : Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I 5
- Bawah     : Jari lengkap, tonus otot 5I5

h.      Genetalia  : Tidak dikaji

VI. DATA PENUNJANG
-          HB            : 11,56
-          Leukosit    : 6100
-          Trombosit : 154.000
-          PCU          : 36
-          Widal        :  TO : -
                           TH : -
VII.    TERAPI
-          Infus RA : D5 30 TMP
-          Injeksi Cefotaxime 3 x 1
-          Sanmol 3 x 1
-          Plantasit syrup 3 x 1
-          Luminal 2x1 / 2

VIII. DATA SENJANG
DS :  - klien mengatakan diare 2 hari
-   klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 – 5 x / hari
-   klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses
-   klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas
-   klien mengatakan badannya panas

DO : - Keluhan utama Lemah

         - Suhu : 37,5 º C                   - TD : 110/70 mmHg
         - Nadi : 78 x / menit             - RR : 20 x /menit
         - Konsistensi feses cair
         - Mukosa bibir kering
         - Suara perut hipertimpani

ANALISA DATA

Nama               : Ny.S
Dx. Medis       : Gastroenteritis

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
Ds: 
 1. -  Klien mengatakan diare 2  Kehilangan cairan sekunder Ketidak seimbangan
hari akibat diare. cairan dan elektrolit.
-  Klien mengatakan saat BAB
feses klien encer dan berlendir.
-  Klien mengatakan BAB  4-5X
dalam sehari.
-  Klien mengatakan
mengonsumsi makanan pedas
sebelumnya.

Do:   - Keluhan utama lemah

-  Konsistensi fases cair dan
berlendir
-  Mukosa bibir kering
-  Suara perut hipertimpani
-  Tugor kulit menurun
Ds: -  Klien mengatakan badan panas
2. Do:  - Keluhan utama lemah Proses infeksi penyakit Peningkatan  suhu
-  S     : 37,5 OC tubuh
-  N    : 78 X/menit
-  TD  : 110/70 mmHg
-  RR  : 20 X/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama          : Ny.S
Dx. Medis   : Gastrointeritis
 No DIAGNOSA MEDIS

1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan

sekunder.

2. Hipertermi brerhubungan dengan proses infeksi penyakit.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama         : Ny.S
Dx.Medis  : Gastroenteritis

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Ketidakseimbangan Setelah 1.      Pantau tanda dan 1.Penurunan volume
cairan dan dilakukan gejala dehidrasi. cairan dan elektrolit
elektrolit tindakan menyebabkan dehidrasi
berhubungan keperawatan jaringan.
dengan kehilangan dalam waktu 2.      Pantau input dan 2.Dehidrasi dapat
cairan sekunder. 1X24 jam output. meningkatkan laju
diharapkan : filtasi glomerulus.
-    TTV dalam 3.      Bina hubungan saling 3.Mempermudah
 batas normal percaya. melakukan intervensi
-    Tidak ada selanjutnya.
tanda-tanda 4.      Pemberian cairan 4.Pemberian cairan
dehidrasi parenteral sesuai secara cepat dapat
-    Frekuensi BAB dengan umur. sebagai penganti cairan
1X / hari yang hilang.
5.      Kolaborasi dengan 5.Menentukan pemberian
dokter dalam obat secara tepat.
pemberian obat.

1.Mempermudah
2. Hipertermi Setelah 1.Bina hubungan salin melakukan intervensi
brerhubungan diberikan percaya. selanjutnya.
dengan proses tindakan 2.Membantu
infeksi penyakit. keperawatan 2. Berikan kompres pada menurunkan suhu
dalam waktu klien. tubuh klien.
1X24 jam 3.Membantu mengurangi
diharapkan : 3.Anjurkan klien untuk penguapan pada tubuh.
-   Suhu tubuh memakai baju tipis dan
normal dapat menyerap 4.Menganti cairan yang
-   Keluhan utama keringat. hilang.
kembali normal
-   Demam klien 4.Anjurkan klien minum
turun sedikit tapi sering. 5.Menentukan pemberian
obat secara tepat.
5.Kolaborasi dengan 
dokter dalam
pemberian obat.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No Tgl/jam Implementasi
dx
1. 22/06/10 1. Memantau TTV
09.00 2. Memantau intake dan output 0
dengan memperhatikan
tetesan infus dan BAB, BAK
klien
3. Membina hubungan saling
percaya dengan klien
4. Memberikan cairan parentera
dengan memasang infus
pada klien.
5. Mengkolaborasikan dengan
dokter.
1. Membina hubungan
saling percaya antara
2. 22/06/10 perawat dengan
11.00 klien.
2. Memberikan
kompres pada klien.
3. Membantu menggati
pakaian klien
4. Memberi klien
minum
5. Mengkolaborasikan
Tgl/jam Evaluasi ttd
23/06/1S : Klien mengatakan diare
dan panas
08.00 O : Keluhan utama hilang,
diare berkurang 3-4x/hari,
panas, T =  120/70
mmHg, S = 37 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-5
S : Klien mengatakan diare
sudah jarang dan klien
sudah tidak panas
O : keluhan utama hilang,
diare cair tapi berampas,
24/06/1 frekuensi 1-2 x/hari, panas
0 hilang, T=120/80 mmHg,
08.00 S=36,5 C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 dengan dokter

DAFTAR PUSTAKA

-          Lynda Juall Carpenito R.N., M.S.N., Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 1999
-          Mi Ja Kim, Gertrude K. McFarland, Audrey M. McLane, Diagnosa Keperawatan, Buku Kedokteran
EGC, Jakarta, 1994
-          Marilynn E/ Doengoes, Rencana Asuhan Keperawatan,Edisi 3, Buku Kedokteran EGC, Jakarta,
1999
-          Potter & Perry, Fundamental Keperawatan, Edisi 4, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2005