MOHON UNTUK SEGERA

MELENGKAPI DATA BERIKUT

PALING LAMBAT

TANGGAL 17 MARET 2022

JAM 15.00
KOORDINATOR (M.CHOTIB)

Format
Pdf.
NPWP LEMBAGA
KTP KEPALA LEMBAGA
KTP BENDAHARA LEMBAGA
AKTE NOTARIS SEMUA DISCAN
SK PENGANGKATAN KEPALA LEMBAGA
SK PENGANGKATAN BENDAHARA LEMBAGA
SK PENGANGKATAN SEKERTARIS LEMBAGA
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR HADI,S.Pd.I

Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 03 Februari 1079

NIK : 3508060302790003

Jabatan : Kepala MI Darul Ulum Karanglo

Sehubungan dengan pengajuan permohonan belanja hibah pembangunan yang bersumber dari
Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2022 menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Dana hibah yang akan kami terima tersebut tidak akan kami pergunakan membiyayai
pengeluaran selain yang tersebut pada rencana pada proposal serta rencana penggunaan dana
hibah untuk tujuan tersebut, dan merupakan yang tidak terpisahkan dari Pakta Integritas ini,
2. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam Pakta Intergitas ini kami
bersedia di kenakan sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi atau Pidana sesuai dengan
ketentuan perundang undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan sungguh-sungguh dengan memahami segala
resiko dan tanggung jawab yang ada di dalamnya,dengan maksud untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Lumajang,17 Maret 2022

Ketua Yayasan Kepala

ABD MUCID NUR HADI,S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama ketua : HAIKAL LUTFI

Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 07 November 1988

NIK : 3508060711880001

Jabatan : Ketua Lembaga

dalam hal ini bertindak atas nama kepala lembaga MI Darul Ulum Karanglo menyatakan
dengan sebenarnya bahwa ,

1. Pengajuan Pembangunan Kelas Baru yang diusulkan dalam proposal permohonan dana ini,
tidak menerima bantuan dari APBD Provinsi JawaTimur dalam masa 1 (satu) tahun anggaran
sebelumnya.
2. Pengajuan Pembangunan Kelas Baru yang diusulkan dalam proposal permohonan dana ini
tidak menerima Bantuan Hibah dari APBD Provinsi Jawa Timur dalam kegiatan yang sama
secara terus menerus, kecuali ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lumajang,17 Maret 2022

Mengetahui Ketua Lembaga
Ketua Yayasan

ABD MUCID HAIKAL LUTFI

NO TELFON ,WA LEMBAGA DAN PEMBUAT
PROPOSAL
YANG BISA DI WA UNTUK KOORDINASI

NAMA : NUR HADI,S.Pd.I

JABATAN :Kepala Lembaga

No Hp WA : 085213633561

NAMA : NUR HADI,S.Pd.I

JABATAN :Pembuat Proposal

No Hp WA : 085213633561

EMAIL LEMBAGA : midukaranglo@gmail.com

 PROPOSAL SELALU ADA REVISI DIKARENAKAN
ADA BANYAK PERUBAHAN KONDISI, SISTYM YANG
TERBARUKAN.

TERIMAKASIH