Bab 5 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Kriteria 5.1

Standar
5.1. Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
kriteria
5.1.1. Kepala puskesmas menetapkan tim dan program
peningkatan mutu puskesmas

5.1.2. Kepala puskesmas dan tim atau petugas yang diberi

tanggung jawab mutu dan keselamatan pengguna layanan
berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu

5.1.3.   Dilakukan validasi terhadap hasil pengukuran indikator

mutu untuk menjamin data yang dikumpulkan valid untuk
peningkatan mutu dan penyampaian informasi kepada
masyarakat.
5.1.4. Dilakukan analisis data dalam upaya perbaikan dan
peningkatan mutu pelayanan

5.1.5. Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

Elemen penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan tim atau petugas
diberi tanggung jawab peningkatan mutu,
keselamatan pengguna layanan, manajemen resiko,
dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi
yang disertai dengan uraian tugasnya (R,D,W)

2. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian,

tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu, keselamatan pengguna layanan,
program manajemen resiko, dan program PPI
(D,O,W)

1. Ditetapkan Indikator Mutu Prioritas Puskesmas

(IMPP), indikator sasaran keselamatan pengguna
layanan (SKP), dan indikator upaya Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) yang dilengkapi dengan
profil indikator yang meliputi huruf (a) sampai huruf
(u) seperti disebutkan di pokok pikiran.
2. Pengumpulan untuk indikator mutu yang sudah
ditetapkan dan analisis data dilakukan oleh petugas
yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan
data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk
validasi data, dan petugas penanggung jawab
indikator (D, W)

1. Ditetapkan petugas atau tim yang bertanggung

jawab untuk melakukan validasi data indikator mutu.
(R)
2.   Dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator
sebagaimana diminta pada pokok pikiran dan
hasilnya digunakan untuk pengambilan keputusan,
upaya perbaikan mutu, dan untuk penyediaan
informasi tentang capaian mutu kepada masyarakat
sesuai dengan prosedur dan metode yang telah
ditetapkan. (D, O, W)

1.         Dilakukan pengumpulan data, analisis dengan

menggunakan metode dan teknik statistik sesuai
kebutuhan, dan hasilnya disajikan dalam bentuk
informasi yang berguna untuk mengidentifikasi
kebutuhan perbaikan yang harus dilakukan. (D,W)

2. Analisis data telah dilakukan melalui kaji banding

seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan
hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas D,W)

1. Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pengguna layanan/ sasaran dan telah diuji cobakan
berdasarkan hasil capaian indikator mutu. (D,W)

2. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba
perbaikan (D.W)

3. Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP (D,W)
Dokumen yang diperlukan skor
1. SK tentang tim mutu 2. SK tim keselamatan pasien dan
manajemen resiko 3. SK tim PPI

Hasil pemantauan, RTL perbaikan mutu, bukti pertemuan evaluasi

pada RTM maupun lokmin lintas program

10

1. Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP) 2. Indikator

mutu nasional 3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 4.
Indikator PPI
0

Bukti pelaksanaan

Penetapan tim validasi data

0
Bukti validasi data dilakukan sesuai ketentuan

Bukti pelaksanaan pengumpulan data melalui aplikasi ataupun

manual

Bukti pelaksanaan

RTM

10

RTM

10

Dokumentasi

10
Rencana tindak lanjut jika dokumen yg belum lengkap

Segera membuat SK tim terbaru tahun 2022

Segera membuat semua indikator

Segera dilaksanakan

Segera dilaksanakan
 Segera dilaksanakan

Segera melakukan pengisian aplikasi INM

Segera dilaksanakan
Bab 5 Peningkatan Mutu
Puskesmas (PMP)
kriteria 5.2
Standar
5.2. Program manajemen risiko 5.2.1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas
berkelanjutan digunakan untuk terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan
melakukan identifikasi, analisa lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
dan penatalaksanaan risiko untuk
mengurangi cedera, dan
mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pengguna layanan,
staf dan sasaran pelayanan UKM
serta masyarakat.
kriteria
5.2.2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas
terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan
lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.
Elemen penilaian Dokumen yang diperlukan skor Rencana tindak lanjut jika dokumen yg
belum lengkap
1. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang Register resiko
sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP
yang dituangkan dalam register risiko.
2. Dilakukan identifikasi dan analisis potensi Bukti pelaksanaan identifikasi
risiko yang belum terjadi dalam area KMP, UKM, resiko
dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi
Proses Berisiko Tinggi (D,W)
1. Program manajemen risiko disusun berdasar Program kerja manajemen resiko
analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W)
2. Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa Bukti pelaksanaan mitigasi dan
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan monitor pamantauan
perbaikannya terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan
infeksi (D,W)
3. Dilakukan pelaporan hasil program Bukti FMEA
manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut
risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)
4. Ada bukti Puskesmas telah melakukan failure Bukti pelaksanaan
mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan (D,W)
Bab 5 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
kriteria 5.3
Standar
5.3. Sasaran Keselamatan Pengguna
layanan diterapkan dalam Upaya
Keselamatan Pengguna layanan
kriteria
5.3.1. Proses Identifikasi pengguna layanan dilakukan
dengan benar.
5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi
dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap
obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan
dilaksanakan
Elemen penilaian Dokumen yang diperlukskor Rencana tindak lanjut jika dokumen yg belum lengkap
1. Dilakukan identifikasi pengguna Bukti pengukuran INM
layanan sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat,
dan pemberian diit, sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)
2. Dilakukan prosedur tepat identifikasi monitoring pengisian
pada kondisi khusus seperti disebutkan INM
pada pokok pikiran (D,O,W)
1. Dilakukan edukasi komunikasi efektif Bukti pelaksanaan
kepada tenaga kesehatan pemberi
asuhan seperti disebutkan dalam pokok
pikiran (D,W)
2. Penyampaian nilai kritis hasil Laporan monitoring
pemeriksaan laboratorium ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan dilakukan sesuai prosedur, dan
dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan
serta informasi apa yang
didokumentasikan dalam rekam medis
D,O,W,S)
3. Proses komunikasi serah terima Form bukti
pengguna layanan yang memuat hal- pelaksanaan
hal kritial dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S)
1. Disusun daftar obat yang perlu Daftar obat
diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip serta dilakukan pelabelan
obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (D,O,W)

5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pengguna layanan,
tepat prosedur, tepat sisi pada pengguna layanan yang
menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan
dilaksanakan.
5.3.5. Proses untuk mengurangi risiko pengguna layanan
jatuh disusun dan dilaksanakan
2. Dilakukan pengawasan dan SOP pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-obatan pengendalian
psikotropika/narkotika dan obat- penggunaan obat
obatan lain yang perlu diwaspadai psikotropika dan
(high alert). (D, W) narkotika
1. Dilakukan penandaan sisi operasi/ SOP penandaan lokasi
tindakan medis secara konsisten oleh pra pembedahan
pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
2. Dilakukan time-out sebelum operasi/ Formulir penandaan
tindakan medis, untuk memastikan lokasi
benar identifikasi pengguna layanan,
benar prosedur, benar sisi, persetujuan
tindakan medis, dan konfirmasi bahwa
proses verifikasi sudah lengkap
dilakukan dengan mencatat waktunya.
(D,O,W)
1. Dilakukan penapisan pengguna SOP pengkajian pasien
layanan dengan risiko jatuh sesuai resiko jatuh
dengan kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya mengurangi risiko
jatuh pada pengguna layanan (O,W,S)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan
untuk mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pengguna layanan jatuh
(D, O, W).
Bab 5 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
kriteria 5.4
Standar
5.4. Puskesmas menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pengguna layanan dan
pengembangan budaya keselamatan
kriteria Elemen penilaian Dokumen yang diperlukan skor Rencana tindak lanjut jika dokumen yg belum lengkap
1. SOP mekanisme pelaporan IKP 2.
Formulir pelaporan IKP 3.Hasil
1.         Dilakukan pelaporan jika terjadi investigasi dan analisis
5.4.1. Dilakukan pelaporan, dokumentasi,
analisis, dan penyusunan rencana insiden sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan ke Tim keselamatan
penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pengguna layanan yang disertai dengan
pencegahan insiden keselamatan pengguna analisis dan investigasi insiden, serta
layanan. tindak lanjut terhadap insiden (D,W)
Aplikasi pelaporan IKP puskesmas
2. Dilakukan pelaporan ke Komite
Nasional Keselamatan Pengguna layanan
(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan
tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang
ditetapkan (D)
1. SK standar perilaku yang mendukung
5.4.2.Tenaga kesehatan pemberi asuhan 1. Dilakukan identifikasi dan pelaporan budaya keselamatan 2. Bukti
berperan penting dalam memperbaiki perilaku yang tidak mendukung budaya penyusunan standar perilaku 3. SOP
perilaku dalam pemberian pelayanan yang keselamatan / "tidak dapat diterima" dan pelaporan jika mengalami perlakuan
mencerminkan budaya mutu dan budaya upaya perbaikannya (D,O,W) yang tidak sesuai
keselamatan.
1. KAK tentang pelatihan atau workshop
2. Dilakukan edukasi tentang mutu klinis mutu dan keselamatan pasien 2. Bukti
dan keselamatan pengguna layanan pada pelaksanaan diklat atau workshop mutu
semua tenaga kesehatan pemberi asuhan. dan keselamatan pasien
(D,W)
Bab 5 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
kriteria 5.5

Standar
5.5. Program pencegahan dan
pengendalian infeksi dilaksanakan untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya
infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan
kriteria Elemen penilaian Dokumen yang diperlukan skor Rencana tindak lanjut jika dokumen yg belum lengkap
5.5.1. Regulasi dan program pencegahan 1. Puskesmas menyusun rencana dan RUK, RPK PPI
dan pengendalian infeksi dilaksanakan mengimplementasikan program PPI secara
oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif pada penyelenggaraan
komprehensif untuk mencegah dan pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
meminimalkan risiko terjadinya infeksi
yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

2. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 1. Monitoring dan evaluasi, RTL 2.

tindak lanjut terhadap pelaksanaan program Indikator PPI 3. Matriks
PPI dengan menggunakan indikator yang perencanaan 4. Evaluasi
ditetapkan. (D, W) pelaksanaan kegiatan 5.
Pelaporan

5.5.2. Dilakukan identifikasi prosedur dan 1. Dilakukan identifikasi dan kajian risiko ICRA
pelaksanaan yang terkait dengan risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
infeksi dengan menerapkan strategi untuk pelayanan di Puskesmas. (O,W)
mengurangi risiko infeksi.

2. Dilakukan upaya strategi untuk Plan of action

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dengan memastikan setidaknya a) sampai
g) di dalam pokok pikiran. (D,W)

5.5.3. Kebersihan tangan diterapkan 1. Dilakukan edukasi kebersihan tangan SOP

untuk menurunkan risiko infeksi yang pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
didapat di fasilitas kesehatan. seluruh karyawan Puskesmas, pengguna
layanan dan keluarga pengguna layanan.
(D,W)

2. Perlengkapan dan peralatan untuk Celikst kelengkapan sarana

kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)

3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan RTL

terhadap pelaksanaan kebersihan tangan.
(D, W)

5.5.4. Puskesmas mengurangi risiko
infeksi yang terkait dengan pelayanan
kesehatan perlu melaksanakan dan
mengimplementasikan program PPI,
untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
pengguna layanan, petugas, keluarga
pengguna layanan, masyarakat, dan
lingkungan.
1. Terdapat bukti penerapan dan Instrumen pemantauan
pemantauan prinsip-prinsip pengelolaan
sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan
huruf e sesuai prosedur yang ditetapkan .
(D,O,W)

5.5.5. Dilakukan upaya pencegahan
penularan infeksi pada proses pelayanan
dan transfer pengguna layanan dengan
penyakit yang dapat ditularkan melalui
transmisi air borne
5.5.6. Ditetapkan dan dilakukan proses
untuk menangani outbreak infeksi baik di
Puskesmas atau di wilayah kerja
Puskesmas
2. Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran
huruf a sampai dengan huruf e yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas
harus memastikan standar mutu pada pihak
ketiga sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
1. Dilakukan identifikasi penyakit infeksi 1. Bukti identifikasi penyakit
yang ditularkan melalui transmisi airborne infeksi terutama saat penerimaan
yang dilayani di Puskesmas serta upaya pasien di puskesmas 2. alu
pencegahan penularan infeksi melalui penatalaksanaan pasien infeksius
transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan
pengguna layanan, maupun transfer
pengguna layanan, sesuai dengan regulasi
yang disusun. (D,O,W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti monitoring dan tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pengguna
layanan, transfer pengguna layanan untuk
mencegah transmisi infeksi (D.O.W)
1. Dilakukan identifikasi kemungkinan 1. Skema penetapan diagnosis
terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi KLB 2. dokumen identifikasi
di Puskesmas atau di wilayah kerja kejadian outbreak infeksi
Puskesmas. (D,W)
2. Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan 1. Bukti pelaksanaan kejadian
penanggulangan sesuai dengan kebijakan outbreak infeksi 2. Bukti
dan prosedur yang disusun serta monitoring dan tindak lanjut
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut tentang
penanggulangan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang disusun (D.W)