Bandar Lampung, 22 Februari 2022

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Kalianda Kelas II
Di-
Kalianda

Perihal : Permohonan Wali

Dengan hormat,
Perkenankan kami, RICHARD HASUDUNGAN SIMANUNGKALIT, S.,H.,
yakni Advokat atau Konsultan Hukum pada Kantor Hukum “RICHARD H
SIMANUNGKALIT & PARTNERS,” yang beralamat: Jl. Basuki Rahmat,
Ruko E, Depan Perumahan Dinas Kejaksaan Tinggi Lampung Komplek 17,
RT:17, Kelurahan Pengajaran, Kecamatan Teluk Betung Utara, Kota Bandar
Lampung-Provinsi Lampung. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
PEMBERI KUASA berdasarkan surat kuasa khusus nomor
22/SK/RHS&P/II/2022, tertanggal 22 Februari 2022.
Nama : YAYAN AGUS SURYANA
TTL/Umur : Muara Enim, 12 Agustus 1983
Pekerjaan : TNI
Alamat : Padmosari II RT. 009 RW. 003, Kelurahan
Haduyang, Kecamatan Natar, Kabupaten
Lampung Selatan-Provinsi Lampung.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

Selanjutnya disebut sebagai--------------------------------------------- PEMOHON

Dengan ini mengajukan Permohonan Wali terhadap:

Nama : RIZAL EFFENDI

Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Padmosari II RT. 009 RW. 003, Kelurahan
Haduyang, Kecamatan Natar, Kabupaten
Lampung Selatan-Provinsi Lampung.

Dengan ini mengajukan Permohonan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon memiliki adik bungsu bernama Rizal Effendi, Umur :

22 Tahun, Tempat/Tanggal lahir : Jambi, 23 Mei 2000, yang mana
setelah lulus SMA yang bersangkutan tinggal bersama dengan
 Pemohon yang beralamat di Padmosari II RT. 009 RW. 003, Kelurahan
Haduyang, Kecamatan Natar, Kabupaten Lampung Selatan-Provinsi
Lampung;
2. Bahwa Rizal Effendi sekarang ini bermaksud untuk mengikuti seleksi
calon Tamtama PK TNI AD 2022 yang dilaksanakan di Lampung,
sehingga untuk menandatangani semua persyaratan administrasi
yang diperlukan dalam seleksi tersebut dinyatakan haruslah
dilakukan oleh wali yang sah, namun oleh karena orang tua dari Rizal
Effendi bertempat tinggal di Jambi ................. Sehingga tidak
mungkin untuk menandatangani surat-surat yang diperlukan, oleh
karena itu perlu diberikan kewenangan kepada Pemohon untuk
bertindak selaku walinya hanyalah sebatas menandatangani surat-
surat kelengkapan administrasi untuk mengikuti seleksi Calon
Tamtama PK TNI AD TA 2022;
3. Bahwa untuk mengurus dan menandatangani semua administrasi
yang diperlukan dalam seleksi tersebut, pihak Panitia Calon
penerimaan menyatakan harus ada penetapan perwalian dari
Pengadilan Negeri sesuai domisili, yaitu Pengadilan Negeri Kalianda
Kelas II;
4. Bahwa karena persyaratan pihak panitia seleksi calon TNI AD
tersebut, maka Pemohon sebagai Kakak Kandung dari Rizal Effendi
berkepentingan untuk bertindak sebagai wali sekaligus mengurus
kepentingan adik bungsunya tersebut hanya/khusus dalam
kaitannya menandatangani semua persyaratan administrasi yang
diperlukan dalam seleksi calon Tamtama PK TNI AD.

Berdasarkan uraian tersebut di atas Pemohon memohon kepada Ketua

Pengadilan Negeri Kalianda Kelas II melalui Mejelis Hakim kiranya
mengabulkan Permohonan ini dengan memberikan suatu Penetapan
sebagai berikut :

1. Menerima dan mengabulakan Permohonan Pemohon;

2. Menetapkan Pemohon Yayan Agus Suryana sebagai wali dari adiknya
yang bernama Rizal Effendi Umur : 22 Tahun, Tempat/Tanggal
lahir : Jambi, 23 Mei 2000, Tempat tinggal : Padmosari II RT. 009
RW. 003, Kelurahan Haduyang, Kecamatan Natar, Kabupaten
Lampung Selatan-Provinsi Lampung untuk menadatangani semua
persyaratan administrasi yang diperlukan dalam seleksi calon TNI
AD;
3. Membebankan biaya yang timbul kepada Pemohon.
Demikian Permohonan ini diajukan atas perkenaannya, kami mengucapkan
terima kasih.

Hormat Kami,
KUASA HUKUM PEMOHON

RICHARD HASUDUNGAN S, S.,H.