LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN KRITIS DM (DIABETES MEILITUS Pada Ny. Y. di

RUANG ICU RSUD RAA.SOEWONDO PATI

Disusun Oleh
Herlambang Bintang Samudra
(P1337420119001)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SEMARANG
TAHUN 2021/ 2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

RUANG : ICU No. RM : 02XXXX

BAGIAN :

Pengkajian dilakukan pada hari : Selasa tanggal 14 Maret jam 12.00

I. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny.Y
2. Pekerjaan : Petani
3. Umur : 73
4. Pendidikan :-
5. Alamat : Sumberarum Rt 01/Rw 03 Jaken
6. Status perkawinan: kawin/janda/duda/belum kawin
*) coret yang tidak diperlukan

7. Agama : Islam
8. Cara masuk : Datang Sendiri

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway :
a. Adakah sumbatan jalan nafas / benda/ bronkho spasme/ darah/suptum
Pasien terdapat sumbatan jalan nafas
b. Bunyi Nafas?
Bunyi nafas pasien takipnea nafas cepat dan seringkali pendek

2. Breathing :
a. Adakah sesak napas, frekuensi dan irama napas?
Pasien mengalami sesak napas irama nafas cepat dan seringkali pendek
b. Jenis pernapasan, pola napas (retraksi IC, otot bantu pernapasan, dll)?
Jenis pernafasan Pasien yaitu Takipnea dan pasien menggunakan alat bantu
pernafasan menggunakan NRM sebanyak 12 lpm
 c. Adakah reflek batuk dan jenis batuknya serta karakteristik sputum?
Pasien tidak terdapat reflek batuk.
d. Bagaimanakah hasil BGA?
Tidak ada
e. Adakah suara napas abnormal
Ada, suara napas pasien takipnea nafas cepat dan seringkali pendiek
3. Circulation
a. Berapa frekuensi nadi dan tekanan darah serta karakteristiknya?
Frekuensi nadi pasien 105 x/menit dan telanan darah 87/54
b. Bagaimanakah akral, warna kulit, capillary refill dan edemanya?
Akral pasien teraba dingin, dengan warna kulit sawo matang, untuk
capillary refill kembali sebelum 2 detik dan tidak terdapat edema pada
tubuh pasien
4. Disbility
Bagaimana kualitas dan kuantitas kesadarannya?
Kesadaran Stupor (E4V5M6)
5. Exposure
a. Adakah jejas luka dan bagaimanakah karakteristiknya?
Pasien tidak memilikii jejas luka atau goresan luka pada tubuhnya
b. Adakah perdarahan dan bagaimanakah karakteristiknya?
Pasien tidak terdapat pendarahan dalam tubuhnya
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat keperawatan sekarang
Pasien tidak sadarkan diri karena syok hiperglikemia.
2. Riwayat keperawatan dahulu:
Keluarga mengatakan bahwasanya dulu pernah menderita penyakit diabetes melitus
dan di biarkan begitu saja
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak mempunyai penyakit yang sama dengan apa yang di derita oleh pasien
4. Pengobatan Terakhir :
Klien melakukan pengobatan terakhir di puskesmas terdekat dengan melakukan
rawat jalan
5. Riwayat Operasi :
Klien tidak mempunyai Riwayat operasi apapun

B. PENGKAJIAN FISIK

SYSTEM PERNAFASAN

1 Bentuk Dada () Simetris, ( ) Funnel Chest, ( ) Asimetris , ( ) Pigeon Chest,

( ) Barrel Chest
2 Batuk ( ) Ya, (  ) Tidak, sputum ( ) Ya, ( ) Tidak, warna _____,
komposisi______, bau _____frekwensi________ waktu _______, Nyeri saat batuk
( ) ya, ( ) tidak
3 Pola nafas
Frekwensi ____________x/min
( ) Reguler ( ) Chyne Stoke ( ) Kussmaul
( ) Ireguler ( ) Biot ( ) Apnea
( ) Hyperventilasi ( ) Hypoventilasi (  ) Lain-lain Dyspnea

4 Suara Nafas
a Normal ( ) Vesikuler ( ) Bronchovesikuler ( ) Bronchial
b Abnormal ( ) Wheezing, ( ) Stridor,( ) Ronchi, jenis_____ Lokasi_____
c Vokal resonan( ) Pectoreloguy( ) Bronchofoni( ) Egofoni
5 Tactil fremitus, ( ) meningkat , ( ) menurun, ( ) lain-lain meningkat dan menurun
()
6 Pergerakan dada
( ) intercosta ( ) supra clavical ( ) tracheal tag ( ) lain-
lain___
( ) substernal ( ) supraa sternal ( ) flail chest
7 Otot Bantu pernafasan () retraksi inter costa / bulge, ( ) sternokleido mastoideus,
( ) pernafasan cuping hidung, ( ) lain-lain __________
8 Alat Bantu pernafasan
( ) binasal canul, ( ) masker, ( ) bag and mask, ( ) respirator, ( ) tracheostomy

SYSTEM CARDIOVASKULER
1 Nadi, Frekwensi 105 x/min, (  ) reguler, ( ) kuat, ( ) ireguler, ( ) lemah
2 Tekanan darah 87/54 mmHg
3 Bunyi jantung, lup dup , Murmur (  ) ya, ( ) tidak
4 Posisi jantung, Ictus cordis, (  ) teraba, lokasi _____, ( ) tampak, lokasi _____
( ) tidak teraba
5 CTR __________%, Syncope (  ) ya, ( ) tidak, Palpitasi ( ) ya, ( ) tidak
6 Edema ( ) ya, ( ) tidak, bila ya jenis & lokasi __________________
7 Tekanan Vena yugolaris /JVP 7 cmH2O, Pembesaran KGB ( ) ya, (  ) tidak
8 Nyeri dada ( ) ya, ( ) tidak, karakteristik _________________,

SYSTEM PERSARAFAN
a. Kesadaran : Stupor
GCS, E= 1 , V=1 , M=2 GCS Total = 4
b. Kejang, ( ) ya, type_____________, (  ) tidak
c. Reflek
i. Reflek tendon :
Bicep reflek, ( v ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Tricep reflek ( v ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Reflek patella, ( v ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Reflek achilles, ( v ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Lain-lain, sebutkan ___________________
ii. Reflek Patologis
Babinsky reflek, ( v )negatif, ( )Positif, Brudsinsky refleks I, ( v )negatif, ( ) Positif
Brudsinsky refleks II, ( v) negatif, ( ) Positif, Chadock refleks (v )negatif, ( ) Positif
Lain-lain, sebutkan__________________
iii. Reflek superficial
Refleks dinding perut,( )negatif, (v )Positif, Lain-lain, sebutkan _____________
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. laboratorium tgl
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Analyser
Jumlah Lekosit 15.3 10^3/ul 3.8-10.6
Jumlah Eritrosit 4.28 10^6/ul 4.7-61
Hemoglobin 12.7 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 36.8 Z 40-52
MCV 86.0 fL 80-100
MCH 29.7 pg 26-34
MCHC 34.5 z 32-36
Jumlah Trombosit 381 10^3/ul 150-400
RDW-CV 14.3 z 11.5-14.5
RDW-SD 43.8 fl 35-47
PDW 11.6 Fl 9.0-13.0
MPV 10.3 fL 6.8-10.0
P-LCR 26.9 Z
Hitung Jenis
Netrofil 40.10 Z 50.0-70.0
Limfosit 42.80 Z 25.0-40.0
Absolute 6548 Z
Lymphocyte Count
NLR 0.9 /mm3 2.0-8.0
Monosit 5.30 Z 2-4
Mosinofil 11.50 Z 0-1
Basofil 0.30 Z
Kimia Klinik
GDS 262 Mg/Dl 70-160
Ureum 26.0 Mg/dL 10-50
Creatinine 1.32 Mg/dL
Natrium Darah 135.3 mmol/L 135-155
 Kalium Darah 1.47 mmol/L 3.6-5.5
Chlorida Darah 102.0 mmol/L 95-108

2. Pemeriksaan foto
 cor = apex ke latero kaudal, pinggang jantung mendatar
 pulmo = corakan vaskuler miningkat dan blurring, tamupak bercak kedua
paru
 diagfragma kanan kiri normal
 sinus kostofrenikus kanan kiri normal
 kesan = kardiomegali (LV, LA) dan gambaran awal edema pulmo

D. ProgramTherapy
Nama Obat Dosis Fungsi
Inj. Ringer Laktat 12 tpm Untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang
Inj Diviti 1x1 mg Untuk mengobati
terjadinya pembekuan
darah pada kaki mupun
yang terjadi pada paru-paru
Inj. Lasix 2x1 mg Untuk mengurangi cairan
atau kadar garam yang
berlebihan didalam tubuh
melalui urine
Inj Resfor 1x1 mg Obat yang digunakan untuk
mengencerkan dahak
Inj Levofloaxcin 1x1 mg Obat yang digunakan untuk
mengobati penyakit akibat
infeksi bakteri
Oral CPG 1x1 mg Obat yang digunakan untuk
mengencerkan dahak dan
juga mengatasi dalam
pembekuan darah
Aspilet 1x1 mg Obat yang digunakan untuk
mengurangi atau Pereda
nyeri
Atorvastatin 1x40 mg Obat yang digunakan untuk
menurunkan kadar
kolesterol jahat dan
meningkatkan kadar
kolesterol baik
Spirolactone 1x25 mg Obat yang digunakan untuk
menurunkan tekanan darah
Laxadine 3x1 mg Obat yang digunakan untuk
mengatasu susah buang air
besar
Amiodaran 3x200 mg Obat yang digunakan untuk
mengatasi aritmia (irama
jantung)
 DAFTAR MASALAH

NO Tanggal Data fokus Masalah Etiologi Diagnosa Ttd

/ jam Keperawatan Keperawatan
1 13 DS : Pasien Risiko gangguan DM Risiko
Maret mengalami syok, ketidakstabilan gangguan
2022 tidak sadarkan kadar gula darah ketidakstabila
12.00 diri klien n kadar gula
WIB DO : berhubungan darah klien
TD : 87/54 dengan
N : 105 ketidakmampuan
RR : 25 tubuh kien
T : 36,6 dalam
SpO2: 89 memproduksi
GDS : 325 insulin yang
seimbang
2 13 DS : Pasien Syok DM Syok
Maret masih tidak Hiperglikemia hiperglikemia
2022 sadarkan diri yang diakibatkan
13.00 DO : Pasien oleh
WIB sebelumnya melonjaknya
mengalami syok kadar glukosa
hiperglikemia dalam darah
TD : 87/54
N : 105
RR : 25
T : 36,6
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Rencana Tindakan TTD
D Keperawatan
X
1 Risiko gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor pada pasien
ketidakstabilan Tindakan keperawatan 2. Pemberian obat penstabil
kadar gula darah selama 1 x 24 jam di kadar glukosa darah
klien harapkan salaha klien 3. kolaborasi medis
dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
- Kadar glukosa
dalam darah
stabil

2 Syok Setelah dilakukan 1. Pantau TTV

Hiperglikemia Tindakan keperawatan 2. kaji suhu, warna kulit dan
diharapkan maslaah kelembaban
klien dapat teratasi 3. Pantau makanan masuk
dengan kriteria hasil 4. Tingkatkan lingkungan
- Tanda vital stabil yang nyaman selimuti
- Pasien dengan selimut
mengalami 4. catat hal-hal yang
perkembangan dilaporkan seperti mual,
nyeri abdomen, muntah,
distensi lambung
5. kolaborasi dengan tim
medis
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal / Masalah Keperawatan Implementasi Respon Klien Ttd
jam
13 Maret Risiko gangguan 1. Memberikan injeksi obat penstabil DS : pasien tidak
2022 ketidakstabilan glukosa dalam darah menunjukkan perubahan
12.10 kadar gula darah 2. Pemberian obat injeksi melalui yang berarti
klien syringe pump DO :
- Tanda tanda vital
pasien tidak
berubah

13 Maret Syok Hiperglikemia 1. Monitor tanda tanda vital pasien DS : Pasien meninggal
2022 2. Pemberian nafas buatan melalui dunia
13.25 Ambubag DO : Pasien Meninggal
3. Pemberian tindakan Resusitasi dunia
Jantung dan Paru (RJP)
 EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan Ttd
jam Keperawatan (SOAPIER)

13 Maret Risiko S : Pasien mengalami kadar glukosa dalam darah

2022 gangguan yang tidak stabil
ketidakstabilan O : Pasien mengalami Diabetes Melitus
13.40 kadar gula TD :87/54
darah klien N : 105
RR : 25
T : 36,6
GDS : 325
P : Lanjutkan intervensi
13 Maret Syok S : Pasien mengalami syok hiperglikemia
2022 hiperglikemia O : Pasien menunjukkan penurunan tanda tanda
13.45 vital dan peningkatan glukosa
A: Masalah tidak teratasi
P: Pasien meninggal