FORMULIR LAPORAN KADER IMP

KAPANEWON DLINGO
BULAN :
DUSUN :
KALURAHAN :
No Uraian Jumlah Aktif Tanggal Pertemuan
1 Jumlah Kelompok KB :
2 Jumlah KK :
3 Jumlah PUS :
4 Jumlah BKB :
5 Jumlah BKR :
6 Jumlah BKL :
7 Jumlah PIK/R :

Pelayanan tahapan KS JKN

No Uraian Jumlah
Pem Swasta KPS KS 1 PBI Non PBI
1 Jumlah PUS :
2 Jumlah KB Aktif :
a. IUD :
b. MOW :
c. MOP :
d. Kondom :
e. Implan :
f. Suntik :
g. Pil :
3 Jumlah tdk KB :
a. Hamil :
b. IAS :
c. IAT :
d. TIAL :

Nama NIK Jenis

No Ket
Isteri Suami Isteri Suami KB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama NIK
No LAHIR
Isteri Suami Isteri Suami
1
2
3
4
5

Nama NIK
No NIKAH
Isteri Suami Isteri Suami
1
2
3
4
5