Lampiran 5 78

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN BERPARTISIPASI

DALAM PENELITIAN

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kepuasan masyarakat tentang

pelayanan BPJS sehingga diharapkan dapat menjadi masukan bagi BPJS dalam
meningkatkan pelayanannya. Penelitian yang dilakukan mengenai “Tingkat
Pengetahuan Dan Kepuasan Peserta BPJS Tentang Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro Tahun 2018”.
Setiap peserta BPJS yang menjadi responden akan diajukan beberapa
pertanyaan tentang pelayanan BPJS. Peneliti sangat mengharapkan partisipasi dari
Bapak/Ibu/Saudara. Semoga penelitian ini memberi manfaat bagi kita semua.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian

sebagai responden. Saya menyadari bahwa keikutsertaan diri saya pada penelitian ini
adalah sukarela. Saya setuju akan memberikan informasi yang berkaitan dengan
penelitian ini.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Bojonegoro, ….………..… 2018

Peneliti Yang membuat pernyataan

(Aissya Fitria Rahmawati) (Responden)