BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA_ KABUPATEN LUWU_ Surar PROGRAM PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL Pernvataan Kesepiaan TAHUN 2019 ‘Schubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri | Sipil Pemerintah Kabupaten Luwu kerjasama Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Sulawesi WhatsApp Keluarga Terdekat Selatan Angkatan ....... (...) Tahun 2019, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: DATA PRIBADI ‘Nama Lengkap (berikut gelar_ | SRI DEVI NILAWARDANI, ST (CoPria [Y] Wanita pendidikan sesuai SK) ‘Nama Panggilan DEVI NIP 19970601 201903 2 003 ‘Tempat & Tanggal Lahir SIDENRENG RAPPANG, 1 JUNI 1997 Pangkat/Golongan Ruang PENATA MUDA/IIIA | Jabatan 'ANALIS PERENCANAAN WILAYAH PERUMAHAN | Unit Kerja DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG JL. SUNGAI PAREMANG NO 81 KEC. BELOPA UTARA KAB. LUWU, | Alamat Kantor ‘Telepon__: ‘Alamat Rumah JL. A. TAKO NO 26 KEL. TANRUTEDONG, KEC. DUA PITUE, KAB. (Jin/No/Desa/Kel/Kab/Kota) _| ‘SIDENRENG RAPPANG oo Handpone/WhatsApp _: 082349642628 Pendidikan Te . | (2 SD sederajat (ZI SMA sederajat Sa CU sop sederajat Ci pirioma $2 | Agama ISLAM Status KAWIN/BELUM KAWIN/JANDA/DUDA *) Nama Istri/Suami (berikut - | gelar pendidikan) Handpone/WhatsApp _: - | Jumlah Anak (= ORANG Hobby MENYANYI Nomor KTP 7314094106970001 Nama dan Nomor Handpone/ | HJ. SITTI ARAFAH Handpone/WhatsApp _: 082350210231 DATA ATASAN LANGSUNG (MENTOR, Nama R. DANI MAHENDRA,ST Pangkat/Golongan Ruang PENATA TK.I / IIL. Jabatan KEPALA BIDANG CIPTA KARYA NPWP 77.462.108.0.803.000 “Menyatakan bersedia memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar Calon | maka saya bersedia dituntut secara hukum”. Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun ‘untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Belopa, 2 Juli 2019 Yang Menyatakan, (SRI DEVI NILAWARDANI, ST)