Diklat Pengawas Operasional Pertama (POP)

Investigasi Kecelakaan
Oleh :
Halim Arahman

DIKLAT PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA

Online, 17 Juni 2021

KEMENTERIAN ESDM 1
2 STANDAR KOMPETENSI YANG HARUS DIPENUHI *)

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

3 ELEMEN KOMPETENSI INVESTIGASI KECELAKAAN

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

5

KESELAMATAN
BAPAK
MENENTUKAN
MASA DEPAN SAYA
LHO,
HABIS KALAU
BAPAK CELAKA,
SIAPA YANG AKAN
MEMBIAYAI SAYA
??

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

6

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

 TUJUAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN
MENCARI :

FAKTA-FAKTA KECELAKAAN UNTUK DIANALISA APA PENYEBAB

KECELAKAAN TERSEBUT

SEHINGGA :

DAPAT DIAMBIL TINDAKAN PENCEGAHAN/PENGENDALIAN,

AGAR :

KECELAKAAN YANG SAMA TIDAK TERULANG KEMBALI dan TIDAK

MENJADI KEJADIAN YG LEBIH BESAR/BERBAHAYA

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

 LATAR BELAKANG

• KECELAKAAN TIDAK
TERJADI BEGITU
SAJA
• KECELAKAAN ADA
PENYEBABNYA
• KECELAKAAN DAPAT
DICEGAH

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

 KEJADIAN/INCIDENT

• SUATU KEJADIAN YANG TIDAK

DIINGINKAN YANG DAPAT
TERGANGGUNYA PRODUKTIVITAS
KARYAWAN DAN PERALATAN.
KEJADIAN SERING DISEBUT JUGA
HAMPIR CELAKA (NEAR MISS),
DAN DISINI TIDAK ADA ORANG
CIDERA ATAU KERUSAKAN ALAT

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

 KECELAKAAN /ACCIDENT

 KEJADIAN YANG TIDAK DIRENCANAKAN, TIDAK

DIKENDALIKAN DAN TIDAK DIINGINKAN

 KONTAK DENGAN BAHAN / ZAT ATAU SUMBER

ENERGI DIATAS BATAS KEKUATAN

 YANG MENGAKIBATKAN CIDERANYA SESEORANG,

KERUSAKAN ALAT, PRODUKTIVITAS TERHANTI DAN
BAHKAN KETIGA-TIGANYA

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

 FAKTOR KECELAKAAN

 MANUSIA

 MESIN/PERALATAN

 MATERIAL

 METODE

 LINGKUNGAN

SERING DISEBUT : “4M+L”

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

12

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

13

 SELALU ADA GEJALA / TANDA-TANDA SEBELUM

KECELAKAAN

 PERBEDAAN PENYEBAB DASAR DAN PENYEBAB

LANGSUNG :

- PERBAIKAN TERHADAP PENYEBAB LANGSUNG

 SEMENTARA

- PERBAIKAN TERHADAP PENYEBAB DASAR

 PERMANEN

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

 ...PEMERIKSA KECELAKAAN,

SIAPA…….?????

 PENGAWAS
 INSPEKTUR TAMBANG

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

15
PEMERIKSAAN KECELAKAAN
Bukan untuk mencari siapa yang salah
akan tetapi untuk mencari fakta-fakta
ataupun penyebab terjadinya
kecelakaan sehingga dapat diambil
tindakan pencegahan agar kecelakaan
yang sama tidak terulang kembali

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

16
Pemeriksaan Kecelakaan secara efektif dapat
membantu untuk:
• Mengetahui gambaran/kronologis tentang
terjadinya kecelakaan
• Menentukan penyebab-penyebab kecelakaan
• Mengembangkan cara-cara
pencegahan/pengendalian
• Mendefinisikan gejala-gejala atau tanda
kemungkinan terjadinya kecelakaan
• Menunjukkan atau membuktikan perhatian
bahwa pemeriksaan dilakukan secara objektik

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

 STATISTIK KECELAKAAN
 TAKUT CATATAN / RECORD TIDAK BAIK
 TAKUT TERKENA SANKSI DISIPLIN
 TAKUT REPUTASI JELEK
 TIDAK INGIN PEKERJAAN TERGANGGU
 TIDAK MENGERTI MANFAAT DARI KECELAKAAN
YANG DILAPORKAN

 TIDAK INGIN PEKERJAAN TERGANGGU

 MENGANGGAP KECELAKAAN ADALAH PELANGGARAN / KESALAHAN
 TIDAK INGIN ADA PERUBAHAN SIKAP DARI PENGAWAS

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

18
NILAI SUATU KECELAKAAN
(Teori Gunung Es)

Nilai Pengobatan akibat

cedera atau sakit

1 USD

Nilai pembukuan
dari
5 s.d. 50 USD kerusakan barang

Biaya lain-lain
1 s.d. 3 yang tidak
USD diasuransikan

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

19

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

20

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

21

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

 TEORI DOMINO (Frank E. Bird, 1974)
22

Sebab Langsung
Kendali Kurang

Sebab Dasar

Kecelakaan

Kerugian
Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti
23

22
Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti
24

24
Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti
25

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

26

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

27

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

28

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

29

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

30

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

31

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

32

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

33

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

34

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

35

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

36

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

37

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

38

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

39

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

40

1. Benar-benar terjadi
2. Mengakibatkan cedera pekerja tambang atau orang yang diberi
izin oleh Kepala Teknik Tambang.

3. Akibat kegiatan usaha pertambangan.

4. Terjadi pada jam kerja pekerja tambang yang dapat mendapat
cidera atau setiap saat orang yang diberi izin dan
5. Terjadi di dalam wilayah kegiatan usaha pertambangan atau
wilayah proyek

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

41

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

42

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

43

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

44

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

45

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

46

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti

 Kronologis Terjadinya Kecelakaan
• Pada tanggal 28 November 2011 pukul 09.30 wib, Sdr Hosen Pulungan sebagai Driller shift
malam meminta izin kepada Sdr.Cadas untuk turun ke Martabe dari lokasi pemboran karena
mau berobat gigi.
• Hingga pukul 17.00-18.00 wib Sdr. Hosen Pulungan tidak datang kembali di lokasi rig 318.
• Shift malam dimulai bekerja pukul 18.00-06.00 wib.
• Karena Sdr. Hosen Pulungan (driller shift malam)tidak datang sampai pukul 18.00 wib, Sdr.
Cadas sebagai supervisor berinisiatif sendiri menggantikan posisi Hosen Pulungan sebagai
driller.
• Pukul 18.15 wib dilakukan Pre Start Check List yang dipimpin oleh Sdr. Cadas (kegiatan rutin
pemeriksaan rig sebelum digunakan).
• Safety talk tidak dilakukan sebagaimana biasanya sebelum memulai pekerjaan pemboran.
• Pekerjaan pemboran berjalan lancar sampai pukul 2.45 wib (pekerjaan core barel).
• Pukul 2.46 wib, wireline keluar dari pulley/katrol pengatur ke arah sebelah kiri dari bibir
pulley sehingga mengakibatkan stuck/macet.
• Sdr. Cadas dan Sdr. Rachmad Syah Siregar (sebagai pembantu drilling) berinisiatif untuk
mengembalikan wireline yang keluar dari katrol penuntun kembali ke dalam groove katrol
penuntun dengan cara mengait dan menarik wireline dengan menggunakan tangan kiri.
 Lanjutan...
• Wireline/sling sedang dipergunakan untuk mengulur tube dan overshoot ke
dalam lubang bor.
• Pada saat memposisikan wireline kedalam groove katrol penuntun tiba-tiba
wireline bergerak turun karena wireline dibebani oleh ivershoot dan tube
sehingga jari telunjuk tangan kiri Sdr. Cadas terjepit diantara wireline dengan
dasar groove katrol penuntun.
• Sdr. Cadas langsung berteriak kesakitan sambil menarik tangan kirinya.
• Selanjutnya Sdr. Cadas diberi pertolongan pertama oleh safety.
• Kejadian kecelakaan ini dilaporkan kepada Sdr. Amir Hasan di Martabe.
• Pukul 06.00 wib, korban dievakuasi dengan menggunakan helikopter.
• Pukul 06.20 wib korban dibawa ke klinik SOS dan mendapatkan perawatan
dengan cara menjahit pada bagian yang terluka.
• Korban dirujuk ke RS Sibolga untuk dilakukan pemeriksaan x-ray.
• Hasil x-ray menunjukkan korban mengalami keretakan atau fracture pada jari
telunjuk tangan kiri.
• Data Korban
Nama : Cadas
Umur : 38 Tahun
Pendidikan : SMA
Jabatan pekerjaan : Supervisor

• Data Teknis Alat

Nama Alat : Mesin Bor/Rig
Merk/Type : Boart Longyear/ LF 70 – HQ
No. Tag/Seri : 318
Standard Unit : 4 Cylinder
Net Power : 106 HP
Pabrik Pembuat :-
Max rated RPM : 2.500
Diameter wire rope : 6.0 mm
Construction wire rope : 7 x 7 + WSC, RHOL
Breaking Load Wire : 28,0 kN
Sketsa Lokasi Kecelakaan
 Fakta-fakta yang Ditemukan
• Rig telah dioperasikan kembali
• Wireline sudah diganti dengan yang baru pada tanggal 30 November 2011
• Wireline yang lama pada beberapa tempat sudah mengalami kerusakan
seperti; kawat telah putus dan kusut, terpuntir
• Bibir pulley penuntun wireline sebelah kiri sudah pecah berbentuk segitiga
dengan ukuran bagian atas 2,5 cm kedalaman 1,0 cm
• Pada bibir pulley pada beberapa tempat terdapat bekas tertekan
• Groove/alur pulley bentuknya sudah tidak setengah lingkaran tetapi berbentuk
tirus ke arah kiri.
• Pully mempunyai tuas pengaman untuk menahan wireline keluar dari groove
pully (spacer), bukan bawaan pabrik (pembuatannya di las permanen).
• Celah (clearance) antara bibir pully dengan spacer 3 mm.
• Diameter efektif groove pully tempat dudukan wireline 13 mm.
• Pergerakan pully penuntun tidak stabil, bergoyang.
• Wire rope untuk pipa juga telah mengalami kerusakan pada beberapa tempat.
• Hose hidraulic tegangan tinggi ada yang tidak diikat dengan rantai.
 Analisis Kecelakaan Tambang

I. Korban (Cadas)

1. Korban mengalami keretakan pada jari telunjuk tangan kiri.

2. Cidera ini diakibatkan terjepitnya jari telunjuk tangan kiri korban

diantara wireline dengan dasar groove pulley penuntun.

3. Terjepitnya jari telunjuk tangan kiri korban diantara wireline

dengan dasar groove pulley penuntun karena wireline tiba-tiba
bergerak turun pada saat korban sedang memposisikan wireline ke
dalam groove pulley penuntun dengan menggunakan tangan kiri.
 Lanjutan....

II. Mesin Bor

1. Wireline bergerak turun karena wireline masih dibebani oleh

overshoot dan tube yang beratnya + 15 kg.
2. Wireline keluar dari pulley penuntun akibat bibir pulley penuntun
sebelah kiri sudah pecah berbentuk segitiga dengan ukuran bagian
atas 2,5 cm kedalaman 1 cm.
3. Catatan kolom komentar pada pre start check list :
• Wireline keriting
• pulley wireline rusak
• Kontrol panel bocor
• Aqua tidak ada di Rig 318
• Seal head bocor
• Kunci huck no.24 dan 36 tidak bagus
 Lanjutan....

III. Prosedur dan Peraturan

1. Tidak ada Job Safety Analysis (JSA) untuk pekerjaan memasukkan

wireline yang keluar dari pulley.
2. Site Manager membiarkan Rig 318 bekerja dalam keadaan rusak.
 Pembuktian Kecelakaan Tambang

1. Kecelakaan benar-benar terjadi (tanpa ada unsur kesengajaan dan

kriminal)
2. Menimpa Saudara Cadas karyawan PT B
3. Kecelakaan terjadi pada jam kerja pukul 02.46 wib (shift malam)
4. Kecelakaan terjadi pada saat korban memposisikan wireline
kedalam groove pulley
5. Terjadi pada wilayah IUP PT. B

Sesuai dengan Kepmen No.1827 K/30/MEM/2018, maka

kecelakaan tersebut dikategorikan sebagai “Kecelakaan
Tambang berakibat cidera berat atas nama Saudara Cadas.
 Kesimpulan

Penyebab Langsung

1. Tindakan Tidak Aman

• Korban mengoperasikan mesin bor/rig dalam keadaan rusak.
• Korban memposisikan wireline kedalam groove pulley pengatur dengan
menggunakan tangan
• Korban tidak memperhatikan wireline masih dibebani oleh overshoot dan tube pada
saat korban akan memposisikan wireline.

2. Kondisi Tidak Aman

• Pulley wireline rusak
• Wireline keriting
• Kontrol panel bocor
• Seal head bocor
• Kunci Huck No.24 dan 36 tidak bagus
 Lanjutan.....

Penyebab Dasar

1. Faktor Pribadi
• Korban tidak mengerti cara penanggulangan wireline yang keluar dari pulley
penuntun

2. Faktor Pekerjaan
• Prosedur kerja yang tidak memadai
• Program Preventive Maintenance Rig 318 tidak berjalan dengan lancar
• Kurangnya pengawasan dari manajemen terhadap program-program K3.
 Rekomendasi Tindakan Perbaikan
1. Segera mengevaluasi sistem perawatan semua unit yang
beroperasi dan melakukan perawatan secara berkala selain
perbaikan kerusakan terhadap semua unit operasi. (KepMen 1827
K/30/MEM/2018).

2. Segera membuat tata cara kerja sesuai jenis alat bor yang
digunakan dan memastikan pekerjaan pemboran dilakukan
berdasarkan tata cara kerja yang ditetapkan (KepMen 1827
K/30/MEM/2018).

3. Semua pekerja tambang dalam melakukan pekerjaan harus

mematuhi tata cara kerja yang aman yang sebelumnya sudah
dipastikan memadai oleh KTT dan selama bekerja wajib
memperhatikan dan menjaga keselamatan dirinya serta orang lain
yang mungkin terkena dampak perbuatannya (KepMen 1827
K/30/MEM/2018).
60

Jujur Professional Melayani Inovatif Berarti