LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. A DENGAN GANGGUAN

NAFAS BERAT DI RUANG NICU RSD WONGSONEGORO SEMARANG

1. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : By. Ny. A
Nama Panggilan : By. Ny. A
Umur : 10 Hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-

B. Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. A
Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Demak

2. ALASAN KUNJUNGAN / KELUHAN UTAMA

Alasan Kunjungan : Bayi lahir dengan gangguan pernafasan berat.
Keluhan Utama : Ny.A mengatakan bayi tidak menangis setelah lahir, bayi tidak bernafas
secara spontan karena terdapat penumpukan secret pada jalan nafas bayi
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. Prenatal :
 Melakukan pemeriksaan kehamilan (ANC)
 Keluhan selama hamil : muntah-muntah
B. Natal :
 Tempat melahirkan : Rumah Sakit
 Jenis persalinan : Normal
 Masalah persalinan : -
 Penolong persalinan : Dokter
C. Post Natal :
 Kondisi bayi : BB lahir 3310gram, PB 53 cm
 Bayi tidak bernafas secara sepontan
4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
A. Penyakit – Penyakit Waktu Kecil : Tidak ada
B. Pernah di Rawat di rumah Sakit: Tidak ada
C. Penggunaan Obat – Obatan : Tidak ada
 D. Tindakan (misalnya operasi atau tidakan lainya) : Tidak ada
E. Alergi : Tidak ada
F. Kecelakaan : Tidak ada

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga mengatakan ibu pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan

6. DATA PSIKOSOSIAL
A. Yang Mengasuh Anak :
Keluarga mengatakan anak diasuh oleh orang tua keluarga baik ibu maupun ayahnya.

B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga : Hubungan keluarga sangat harmonis

C. Hubungan Dengan Teman Sebaya : Pasien baru lahir dan berumur 10 hari
D. Pembawaan Secara Umum : Tidak terkaji

7. KEBUTUHAN DASAR / POLA SEHARI – HARI

A. Makanan yang disukai / tidak disukai :
By. Ny. A hanya minum ASI
Selera makan :
By. Ny . A belum bisa makan dan hanya minum ASI dari ibu
Alat makan yang digunakan :
By. Ny. A hanya bisa minum ASI
Jam makan :
By. Ny. A diberi Asisetiap 2 jam sekali

B. Pola tidur
Bayi tidur secara teratur

C. Mandi
Setiap pagi bayi Ny.A dimandikan oleh perawat yang bertugas diruang peristi

D. Aktifitas bermain
Tidak ada

E. Eliminasi
Bayi BAB dan BAK konsistensi lunak dan cair

8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI / PENAMPILAN UMUM PASIEN

A. Diagnosa Medis
Asfiksia Neonatorum

B. Tindakan Operasi
Tidak ada tindakan operasi

C. Status Nutrisi
By.Ny.A belum bisa makan dan hanya minum ASI

D. Status Hidrasi
By.Ny.A minum ASI tiap 2 jam sekali

E. Terapy
o Terpasang ETT No. 4 kedalaman 9cm
o Terpasang infus perifer 2 jalur di tangan kiri dan kanan
o Infus D10% + NaCl 3% 2 meq 7cc/jam
o Terpasang OGT
o Injeksi Meropenem 1x350mg
o Injeksi Amikasin 1x50mg
 F. Aktifitas
Bayi tidak banyak aktivitas, tampak tenang, tidak menangis dan hanya merintih

G. X – ray
 Coarctio Aorta
 Patent Ductus Arterious Right to Left shunt
 Atrial septal defect secundum Right to Left shunt
 TR moderate, MR mild
 Hipertensi Pulmonal

H. Laboratorium
Calcium : 1.50 mmol/L
Retikulosit : 0.80 %
a/A : 0.2
AaDO2 : 521.7 mm Hg
BE-b : 9.1 mmol/L
HCO3- : 32.3 mmol/L
Hct : 44.0 %
PCO2 : 40.1 mm Hg
PH : 7.510
PO2 : 153.1mm Hg
RI : 3.4
SO2% : 97.5
TCO2 : 33.6 %

9. TANDA – TANDA VITAL

Suhu tubuh : 38,80C
Denyut nadi : 128 x/menit
Pernapasan : 100 x/menit
Tekanan darah : - mmHg
BB / TB : 3310 gr/ 53
cm

10. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Kesadaran Apatis, Bayi tampak lemah, akral hangat,tampak sianosis telapak kaki dan kuku
biru, tampak merintih, terdapat sumbatan secret pada jalan nafas bayi,
APGAR skore 5.
Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai
Frekuensi Tidak ada Kurang dari Lebih dari 2
Jantung 100 x/menit 100 x/ menit
Usaha Tidak ada tidak Menangis 1
bernafas teratur kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstermitas Gerakan aktif 1
fleksi sedikit
Refleks Tidak ada Gerakan Menangis 1
sedikit
Warna kulit Biru/pucat Tubuh Menangis, 1
kemerahan, tubuh dan
ekstermintas ekstermitas
biru kemerahan

B. Pemeriksaan Kepala dan Leher

  Kepala: tidak terdapat kelainan
 Mata : bersih dan sklera berwarna putih, Conjungtiva merah muda
 Hidung : simetris dan tidak ada lesi, terdapat sumbatan jalan nafas
 Leher : normal tidak terdapat benjolan
 Bibir : pecah-pecah, tidak terdapat bibir sumbing, dan terdapat sianosis
 Mulut : normal, tidak terdapat stomatitis
 Telinga : bersih dan fungsi pendengaran normal

C. Pemeriksaan Dada / Thorak

 Dada : simetris, clavikula normal, terdapat retraksi dinding dada
 Suara nafas tambahan : terdengar ronchi
 Frekuensi nafas : 100x/menit
 Alat bantu nafas : ETT No. 4 kedalaman 9 cm
 Suara jantung : S1 normal dan S2 normal
 Bunyi jantung tambahan : tidak ada

D. Pemeriksaan Abdomen
 Gaster : normal
 Abdomen : normal dan tidak terdapat lesi

E. Pemeriksaan Genetalia dan Sekitarnya

Genetalia dan anus tampak normal dan tidak terdapat kelainan, jenis kelamin bayi
perempuan

F. Punggung (Skoliosis, Kiposis, Hiperlordose)

Tidak terdapat kelainan pada punggung dan tidak terdapat lesi maupun benjolan

G. Pemeriksaan Neurologi
 Fungsi cerebral : bayi tampak merintih
 Fungsi cranial : tidak ada masalah
 Reflek moro : ada
 Reflek Menggenggam : ada namun lemah
 Reflek Menghisap : ada namun masih lemah

H. Pemeriksaan Integumen
Kulit berwarna putih ektremitas pucat dan teraba dingin, terdapat sianosis pada kuku, turgor
kulit elastis dan tida terdapat oedema, terdapat lanugo.

I. Pemeriksaan Ekstremitas (Oedema, kelainan kongenital, reflek

pattela) Ekstremitas atas : bergerak normal namun lemah
Ekstresmitas bawah : bergerak normal namun lemah
Panggul: normal

11. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

A. Adaptasi Sosial
By.Ny.A belum bisa menatap muka orang didepannya

B. Bahasa
By.Ny.A hanya bisa merintih saja

C. Motorik Halus
By.Ny. A mampu menggenggam dan menghisap namun masih lemah

D. Motorik Kasar
By.Ny.A baru bisa menggerakkan kaki dan tangannya namun masih lemah

E. Kesimpulan dari Pemeriksaan Tumbuh Kembang

By.Ny.A belum bisa beradaptasi sosial, bayi hanya bisa merintih, menggerakkan kaki dan
 tangannya namun masih lemah

12. INFORMASI LAIN

 ETT No. 4 Kedalaman 9cm
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : By.Ny.A

UMUR : 1 0 hari

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH KEPERAWATAN

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO (P)
(E)
DS : Ny.A mengatakan bayi tidak Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan nafas tidak
menangis setelah lahir, bayi efektif
mengalami gangguan pernafasan

DO :
 Sputum berlebih pada
hidung
 Adanya suara tambahan
ronchi
 Tampak sianosis pada
bibir bayi
 RR : 100/ menit

DS : Ny. A mengatakan badan Terpapar suhu lingkungan Hipotermia

bayinya tampak pucat rendah
DO :
 Kulit teraba dingin
 Kuku tampak sianosis
 Bayi tampak merintih
 Suhu : 38,80C
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By.Ny.T

UMUR : 1 0 hari

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1. 2 Maret 2022 Bersihan jalan nafas tidak 3 Maret Anin
2022
efektif berhubungan dengan
Hipersekresi jalan napas yang
ditandai dengan Ny.A
mengatakan bayi tidak menangis
setelah lahir, bayi tidak bernafas
secara spontan karena terdapat
penumpukan secret pada jalan
nafas bayi, Sputum berlebih
Adanya suara tambahan ronchi
Adanya suara tambahan ronchi,
Tampak sianosis dan RR : 52x/
menit

2. 2 Maret 2022 Hipotermi berhubungan dengan 2 Maret Anin

2022
Terpapar suhu lingkungan
rendah yang ditandai dengan :
Ny. A mengatakan badan
bayinya tampak pucat, Kulit
teraba dingin, Kuku tampak
sianosis, Bayi tampak merintih,
Suhu : 38,80C
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By.Ny.A

UMUR : 1 0 hari

N DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

O (SIKI)
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif O : O:
berhubungan dengan Hipersekresi jalan  Monitor pola napas (frekuensi, kedalamam, usaha napas)  Untuk mengetahui kondisi pernafasan neonatus
napas yang ditandai dengan Ny.A  monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,  Untuk mengetahui adanya suara nafas tambahan
wheezing, ronkhi kering)
mengatakan bayi tidak menangis setelah pada neonatus
 monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
lahir, bayi tidak bernafas secara spontan T :  Untuk mengetahui kondisi pasien
karena terdapat penumpukan secret pada T:
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
jalan nafas bayi, Sputum berlebih Adanya  Untuk mengurangi sesak yang dialami neonatus
 Berikan terapk oksigen
suara tambahan ronchi Adanya suara E :-
tambahan ronchi, Tampak sianosis dan RR  E : - K:
: 52x/ menit K:
 Obat bronkodilator dapat membantu mengurangi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, secret yang tertahan pada jalan nafas neonatus
mukolitik, jika perlu.
2. Hipotermi berhubungan dengan Terpapar O : O:
suhu lingkungan rendah yang ditandai  Monitor suhu tubuh  Untuk mengetahui suhu tubuh pada bayi
dengan : Ny. A mengatakan badan bayinya  Identifikasi penyebab hipotermia (mis, terpapar suhu
 Untuk mengetahui apa saja yang menyebabkan
lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan
tampak pucat, Kulit teraba dingin, Kuku hipotalamus, penurunan laju metabolism, kekurangan hipotermia
tampak sianosis, Bayi tampak merintih, lemak subkutan)
 Agar dapat mencegah timbulnya komplikasi
 Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (Hipotermia
Suhu : 38,8 C
0
ringan: takipnea, disartria, menggigil, hipertensi, hipotermia
diuresis; Hipotermia sedang: aritmia, hipotensi, apatis, T:
koagulopati, refleks menurun; Hipotermia berat: oliguria,
refleks menghilang, edema paru, asam basa abnormal)  Untuk menghangatkan bayi dan meningkatkan
T:
kenyamanan pada bayi
 Sediakan lingkungan yang hangat (mis, atur suhu  Agar bayi tidak menggigil dan mengalami
ruangan, incubator)
 Ganti pakaian dan/atau linen yang basah hipotermia
 Lakukan penghangatan pasif (mis, selimut, menutup  Agar bayi merasa lebih nyaman
kepala, pakaian tebal)
 Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis, kompres  Untuk menyeimbangkan suhu tubuh bayi
hangat, botol hangat, selimut hangat, perawatan metode E:-
kangguru)
 Lakukan penghangatan aktif internal (mis, infus cairan
hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal dengan cairan
hangat)
E : ajarkan ibu dalam perawatan metode kanguru
K:-
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : By.Ny.A

UMUR : 1 0 hari

NO NO. TGL/JAM TINDAKAN Respon Pasien

DX KEPERAWATAN
1. I 02-03-2022 1. Monitor TTV Ds :-
2. Memonitor bunyi napas Do :
tambahan (mis. 1. TTV :
N : 136
S :37,3
RR : 77
Spo2 : 98
2. Posisi bayi
tampak nyaman
3. Bayi tampak
merintih
12.00 Gurgling, mengi, wheezing, 4. Tampak sianosis pada
ronkhi kering) kuku bayi
3. Memonitor sputum (jumlah, 5. Frekuensi nafas cepat
warna, aroma) 77x/‘
6. Memposisikan bayi dengan
nyaman
7. Melakukan penghisapan
lendir kurang dari
8. 15 detik
9. Memberikan oksigen
10. Memberikan terapi sesuai advis
dokter
- Injeksi meropenem1x350mg
- Transfusi FFP 50cc/3 jam

II 1. Monitor TTV Ds : -
13.00 2. Memonitor tanda dan gejala Do :
akibat hipotermia 1. TTV :
(Hipotermia ringan: N : 166 x/‘
takipnea, disartria, S : 37,5 x/‘
menggigil, hipertensi, Rr : 78 x/‘
diuresis; Hipotermia sedang: Spo2 : 96%
aritmia, hipotensi, apatis, 2. Akral hangat
koagulopati, refleks 3. Bayi tampak
menurun; Hipotermia berat: merintih
oliguria, refleks menghilang,
edema paru, asam basa
abnormal)
3. Mengidentifikasi penyebab
hipotermia (mis, terpapar
suhu lingkungan rendah,
pakaian tipis, kerusakan
hipotalamus, penurunan laju
metabolism, kekurangan
lemak subkutan)
4. Menyediakan lingkungan
yang hangat (mis, atur suhu
ruangan, incubator)
5. Menganti pakaian atau linen
yang basah.
 I, II 14.00 1. Monitor TTV Ds : -
2. Memonitor pola napas Do :
(frekuensi,kedalaman usaha 1. TTV :
nafas N : 150 x/‘
3. Memonitor suhu, tanda dan S : 37,5 x/‘
gejala akibat hipotermia Rr : 76 x/‘
Spo2 : 96%
2. Akral hangat
3. Bayi tampak
merintih

I, II 15.00 1. Monitor TTV Ds : -

2. Memonitor bunyi napas Do :
tambahan 1. TTV :
3. Monitor suhu tubuh N : 163 x/‘
4. Posisikan bayi senyaman S : 37,3 x/‘
mungkin Rr : 76 x/‘
Spo2 : 89%
2. Akral hangat
3. Terdapat sianosis
pada kuku
4. Frekuensi nafas
cepat

1. Monitor TTV Ds : -
16.00 2. Memonitor pola napas Do :
2. I, II (frekuensi,kedalaman usaha 1. TTV :
nafas N : 144 x/‘
3. Memonitor suhu, tanda dan S : 36,4 x/‘
gejala akibat hipotermi Rr : 48 x/‘
4. Posisikan bayi senyaman Spo2 : 98%
mungkin 2. Bayi tampak
5. Melakukan personal hygyne, nyaman
mengganti popok

I, Ii I, II
1. Monitor TTV Ds : -
Do :
2. Memonitor pola napas
1. TTV :
(frekuensi,kedalaman usaha
N : 150 x/‘
nafas
S : 36,3 x/‘
3. Memonitor suhu, tanda dan
Rr : 48 x/‘
gejala akibat hipotermi
Spo2 : 98%
4. Posisikan bayi senyaman
2. Bayi tampak
mungkin nyaman
 CATATAN PERKEMBANGAN

N NAMA PASIEN : By.Ny.A

UMUR : 0 hari
NO NO DX TGL/ EVALUASI TTD
JAM
1. I 3/03/ S : Ny.A mengatakan bayi tidak menangis Anin
2022
setelah lahir, bayi tidak bernafas secara
18.00
spontan karena terdapat penumpukan
secret pada jalan nafas bayi
O:
 Sputum berlebih
 Adanya suara tambahan ronchi
 Tidak Tampak sianosis
 RR : 52x/ menit
A : Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Memonitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
 Memonitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
 Memposisikan semi-Fowler atau Fowler
 Melakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
 Memberikan oksigen

II Anin
S : Ny. A mengatakan bayinya tampak
pucat O :
 Kulit teraba dingin
 Kuku tidak tampak sianosis
 Bayi tampak merintih
 Suhu : 36,40C
A : Masalah hipotermi teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 Memonitor tanda dan gejala akibat
hipotermia (Hipotermia ringan: takipnea,
disartria, menggigil, hipertensi, diuresis;
Hipotermia sedang: aritmia, hipotensi,
apatis, koagulopati, refleks menurun;
Hipotermia berat: oliguria, refleks
 menghilang, edema paru, asam basa
abnormal)
 Mengidentifikasi penyebab hipotermia
(mis, terpapar suhu lingkungan rendah,
pakaian tipis, kerusakan hipotalamus,
penurunan laju metabolism, kekurangan
lemak subkutan)
 Menyediakan lingkungan yang hangat
(mis, atur suhu ruangan, incubator)
 Menganti pakaian atau linen yang
basah.